Родители пациентов Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (НЦЗД) требуют сохранить действовавшую в течение года программу по трансплантации. Если ранее пересадки в центре были единичны, то до конца 2019 года планировалось провести около 40 пересадок, большинство из которых проводилось детям с низким весом (от 6 кг). В сентябре хирургам сообщили, что их работа в центре не будет продолжена из-за претензий к применяемому ими препарату. Мнения опрошенных “Ъ” трансплантологов разделились. Одни подтверждают, что препарат используется для иммуносупрессии «широко во всем мире». Другие с этим спорят и указывают на негативные последствия его применения.
Фото: Елена Горбачева, Коммерсантъ / купить фото
Фото: Елена Горбачева, Коммерсантъ / купить фото
Программа пересадок в НЦЗД расширялась с февраля 2019 года. До этого оперирующие врачи — Михаил Каабак и Надежда Бабенко — работали там с детьми на четверть ставки, а основным местом работы у них был Российский центр хирургии имени Петровского (Михаил Каабак до сентября 2019 года руководил трансплантационной программой в центре хирургии, Надежда Бабенко до сентября 2019 года была заместителем руководителя программы пересадки органов по вопросам педиатрии). С февраля эти врачи провели 23 операции по пересадке, однако в сентябре, когда они принесли трудовые книжки в НЦЗД для оформления на полную ставку, им сообщили, что их работа в центре завершена.
«Директор НЦЗД Андрей Фисенко сказал, что прекращает нашу деятельность из-за того, что мы используем индукционную схему иммуносупрессии (препараты, ослабляющие иммунитет и использующиеся для профилактики отторжения трансплантата.— “Ъ”), не одобренную Министерством здравоохранения РФ,— рассказал “Ъ” господин Каабак.— Но ранее Фисенко знал, что эта схема используется. Когда мы пришли в центр расширять программу трансплантации — вместо четырех трансплантаций в год делать 40 — мы рассказали, как мы будем работать». «Мы показали хороший результат, но на директора, по его словам, стал наседать Минздрав,— продолжает господин Каабак.— Он рассказывал, что ему звонил Сергей Готье (главный трансплантолог Минздрава, директор национального Медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов имени Шумакова.— “Ъ”) и говорил, что нельзя использовать эти препараты. Очевидно, что директор центра находится в очень сложном положении, его очень жалко, но еще больше жалко детей и их матерей».
Коллега господина Каабака Надежда Бабенко рассказала, что начиная с 2007 года по этому протоколу лечения «прооперированы 374 ребенка»: «Благодаря протоколу (с препаратом алемтузумаб.— “Ъ”), по которому мы работаем, пятилетняя выживаемость оперированных детей 97%. Именно благодаря разработанным нами протокольным мероприятиям по корректировке иммуносупрессии прооперированные нами дети живут долго. Но сейчас они все лишены такого амбулаторного контроля». Она также рассказала, что в 2018 году такой протокол введения иммуносупрессии до и после трансплантации был признан лучшим среди протоколов международных клиник международным сообществом трансплантологов (The Transplantation Society): «Мы неоднократно пытались донести это до Минздрава, до Сергея Владимировича (Готье.— “Ъ”), но видимо что-то мешало обратить на это внимание».
Отметим, что препараты, которые использовали хирурги в НЦЗД, являются препаратами офф-лейбл (используются по показаниям, не упомянутым в инструкции по применению). В России их применение регулирует ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».
«Закон требует заключения врачебной комиссии медучреждения либо обоснованного мнения врача и информированного согласия пациента,— напомнил Михаил Каабак.— И это все соблюдалось. Поэтому в официальной позиции Минздрава вы никогда не увидите, что нас увольняют именно из-за этого протокола».
Он предположил, что пациенты НЦЗД могут быть направлены в институт имени Шумакова: «Но трагедия заключается в том, что детей с весом меньше 6 кг там не оперировали до сих пор. Со слов родителей им обещают провести трансплантацию, когда дети подрастут хотя бы до 9 кг». «Но у нас есть 10 детей, которые, на наш взгляд, никогда не дорастут до этого веса из-за их состояния здоровья,— сказал он.— Их мы должны были оперировать в 2019 году. И для них это действительно трагедия. Есть еще несколько десятков детей с похожим весом, которые только начинают готовиться к трансплантации».
Мать одного из детей-пациентов Михаила Каабака Марина Десятская создала петицию на сайте change.org (обращение набрало более 127 тыс. подписей), в котором просит «сохранить команду врачей» НЦЗД: «Наши врачи, единственные в России, кто умеет и успешно пересаживает почки детям с весом от 6 кг. Если у ребенка проблемы с почками, то такой ребенок практически не прибавляет в весе и не растет. Остальные российские клиники оперируют детей от 10–12 кг». В разговоре с “Ъ” она рассказала, что ее ребенка, который весил менее 10 кг, ранее отказались оперировать в нескольких центрах, а нефрологи, с которыми она консультировалась, говорили, что «только Михаил Каабак берет таких детей».
Заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы (РДКБ) Алексей Валов также адресовал «вопрос о закрытии» к Сергею Готье как главному трансплантологу Минздрава: «Как я понимаю, инициатива закрытия этого отделения исходила от него. Насколько мне известно, он был недоволен схемой иммуносупрессии, которая там использовалась. Потому что алемтузумаб приводил к определенным бактериальным и вирусным осложнениям не сразу после операции, но в отдаленный срок. Мы тоже не одобряли эту схему ведения больных». По его словам, «в мире эта схема иммуносупрессии с алемтузумабом не применяется»: «Основной опыт применения этой схемы у Михаила Михайловича Каабака. Негативные последствия не фиксируются, но мы о них знаем. К нам попадали пациенты из Российского центра хирургии, которые оперировались по этой схеме. По большому счету на ранних этапах алемтузумаб дает хороший эффект, зато у них полностью заблокирован иммунитет». Он заявил, что «пациент фактически обречен на искусственный СПИД»: «Он всю жизнь не прекращает принимать противобактериальные, противовирусные и противогрибковые препараты. А если перестает принимать, то умирает от сепсиса, от пневмонии».
При этом руководитель отделения трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ скорой помощи Н. В. Склифосовского Алексей Пинчук рассказал “Ъ”, что схема, реализуемая командой Михаила Каабака, «в мире достаточно широко используется».
«Она не считается основной схемой, общепринятой, но тем не менее во многих клинических исследованиях при трансплантации почки эта схема успешно использовалась». «Этот препарат не был разработан для иммуносупрессии, но внезапно у него была обнаружена такая способность,— поясняет он.— Но у него, как у любого иммуносупрессивного препарата, есть побочные эффекты, которые в ряде случаев могут перевешивать пользу при лечении и профилактике отторжения»,— сказал он и добавил, что «не думает, что эти препараты — единственный возможный вариант»: «Я думаю, здесь могут быть использованы такие же схемы иммуносупрессивной терапии, как и у взрослых. Допускаю, что какие-то нюансы есть, но мне они представляются несколько надуманными. Нет такого официального, да и неофициального мнения, что только эта схема может быть использована у детей весом до 10 кг».
«Наличие внешних совместителей стало нецелесообразным»
В НЦЗД “Ъ” сообщили, что отделения трансплантологии в центре не было, и все операции проводились на базе отделения урологии, прислав позже «общий комментарий»: «Информация о закрытии программы трансплантации не соответствует действительности. В настоящее время программа продолжает развиваться. В центре планируется увеличить численность сотрудников, занимающихся трансплантацией почки». Комментируя уход Михаила Каабака и Надежды Бабенко, в НЦЗД сообщили, что «в целях сохранения постоянного кадрового потенциала было принято решение о приеме на работу основного сотрудника на условиях полного рабочего времени, в связи с чем наличие внешних совместителей стало нецелесообразным». Отметим, что аналогичный ответ был размещен под петицией, но от имени Минздрава.
«Нам-то какая разница, как называется отделение,— комментирует ответ центра госпожа Десятская.— Факт в том, что там проводили операции, факт в том, что на его базе работали врачи, которые могли проводить такие операции. И все операции этого центра проводились именно этими людьми, работающими на ставке 0,25. Почему об этом не говорят?» «Этот ответ вызвал у нас (родителей пациентов.—“Ъ”) сначала ярость, потом смех,— отмечает она.— Если они пишут, что расширяют отделение, то зачем уволили ведущих трансплантологов России. У Михаила Каабака опыт трансплантации почек 28 лет. Ни у одного российского трансплантолога в нашей стране нет в открытом доступе результатов его работы с маловесными детьми».
«Прошло три недели, как нам обрубили все концы,— сказала госпожа Десятская и отметила, что родители направляли в Минздрав коллективное обращение, которое подписали 113 человек, и еще было около 50 писем от родителей пациентов центра с вопросами по их конкретной ситуации.— Ни с одним родителем Минздрав не связался».
Сергей Готье в разговоре с “Ъ” отказался от приписываемой ему роли в изменениях программы трансплантаций. Он сказал, что «еще при предыдущем директоре НЦЗД, академике Александре Баранове, мы с ним решили организовать там программу трансплантации для детей»: «Так что я стоял у истоков организации этого процесса. И у меня нет компетенций закрывать какие-то отделения и программы в учреждении, которым я не руковожу. Это компетенция дирекции учреждения». Он также отметил, что «руководство НЦЗД сотрудничает с институтом Шумакова по развитию этой программы», в частности, речь идет об обучении специалистов. «Что касается препаратов (которые использовал Михаил Каабак.— “Ъ”), то они изначально не предназначены для трансплантации,— напомнил он.— При наличии препаратов, которые применяются во всем мире как обычная схема, назначение препаратов офф-лейбл всем пациентам вызывает определенные сомнения». «У нас несколько детей и даже взрослых, которые прошли эту схему лечения,— рассказал Сергей Готье.— Они обратились потом к нам с осложнениями. Трансплантаты функционировали плохо, и эти пациенты были впоследствии ретрансплантированы. Поэтому утверждение, что применение этой схемы дает гарантию функционирования почечного трансплантата в течение 30 лет, является преувеличением».
Он отметил, что институт имени Шумакова готов принять пациентов НЦЗД, если они туда обратятся: «Мы оперируем пациентов любого возраста и любого веса, но фишка в том, что эти пациенты (Михаила Каабака.— “Ъ”) к нам не идут. Масса ребенка и его возраст не являются определяющими в показаниях к тому или иному оперативному вмешательству. В трансплантации почки показанием является не вес, а состояние пациента, которое позволяет или не позволяет сделать эту операцию. И вес — это предмет некоторой спекуляции». Он отметил, что институт направил приглашение на подготовку к трансплантации одному из пациентов Михаила Каабака: «Нам было сказано, что их врач не советовал к нам ложиться. То есть ребенок является заложником этих отношений между родителями и той группой хирургов, которые в настоящее время в НЦЗД не работают». «Мое дело, чтобы дети могли получить нормальную, квалифицированную, обоснованную помощь с помощью трансплантации, в частности, почки,— сказал господин Готье.— Но есть вопросы к местным медицинским органам, которые не направляют к нам, как совершенно справедливо говорит Михаил Михайлович в своих выступлениях, таких детей (с малым весом.— “Ъ”). А должны направлять».
«Сейчас мы все еще приезжаем в НЦЗД каждый день, потому что письменное уведомление об увольнении имеет двухнедельный срок,— сказала “Ъ” Надежда Бабенко.— И мы ждем: либо Сергей Владимирович примет правильное решение и устранит это недоразумение, на что мы очень надеемся, либо мы останемся без работы, а дети без трансплантаций. Самое ужасное, что в заложники этой ситуации попали дети». Она также сообщила, что врачи находятся «в перманентных переговорах с Сергеем Владимировичем Готье»: «Мы искренне надеемся на то, что он все же разрешит в ближайшее время это недоразумение. Последние наши переговоры с ним отчасти увенчались успехом. Он уже рассматривает возможность нашего участия в трансплантациях у маленьких детей — дело в том, что в центре трансплантологии и искусственных органов имени Шумакова врач, на которого собственно делал ставку Сергей Готье как руководитель центра, отказывает в операции детям меньше 10 кг, отправляя их набирать вес. Об этом родителей уведомляют письменно».
Глава первого хирургического отделения центра трансплантологии им. Шумакова Игорь Милосердов в телефонном разговоре с матерью одного из пациентов Центра здоровья детей (запись есть в распоряжении “Ъ”) рассказал, что в шумаковском центре проходят пересадки почки у детей весом от 9 кг: «Меньше не было, но меньше и не приходили… Мы по весу ориентируемся, хотя не только, есть и другие вещи».