В России множество стартапов и уже сложившихся компаний занимаются протезами рук, хотя протезы ног выдаются инвалидам в несколько раз чаще. Установка искусственной конечности государственными протезно-ортопедическими предприятиями (ПрОПами) имеет мало общего с медициной. Сами протезы все технологичнее, но их подбор и присоединение к человеку — формирование культи, контроль за ее изменениями, изготовление приемной гильзы — часто проводятся по стандартам середины прошлого века. Проходит лет 10–15, и проявляются последствия ошибок. А ребенок с протезом становится взрослым с нерешаемыми проблемами.
Фото: Алексей Лощилов, Коммерсантъ
Фото: Алексей Лощилов, Коммерсантъ
Вредный протез
Русфонду нередко приходится иметь дело с протезированием детей. К сожалению, многое может к этому привести — врожденное недоразвитие конечности, автомобильная авария, опухоль, электротравма. Фонд этим занимается, если, например, «государственного» протеза слишком долго ждать или слишком тяжело получить. Но бывает иначе. Как, например, у Дани Закеева, которому была необходима замена протезов, потому что в тех, что были, каждое движение причиняло боль. Или у Вовы Ратца — у него пользоваться выданными ему протезами вообще не получалось.
Ошибки протезирования могут иметь и отдаленные последствия. Я в кабинете Максима Гусева, врача-ортопеда, отвечающего в петербургской компании «Сколиолоджик.ру» (партнер Русфонда) за нижние конечности. По коридору мимо открытой двери прогуливается худая женщина со странной конструкцией на месте ноги. То есть с нижней частью конструкции понятно — обычный модульный протез, стопа, колено и соединительные элементы. Но вот выше… Какие-то застежки, ремни. Непонятно и страшно.
— Ну что, Свет, получается? — бодро спрашивает Гусев и, не понижая голоса, объясняет: — Вот Светлане недавно провели вычленение. Было короткое бедро, на котором уже невозможно было ходить, потому что с самого начала сделали неправильно. А укорачивать некуда. Пришлось вычленить ногу в тазобедренном суставе. Теперь протез держится на ремнях. Это облегченная и, насколько возможно, удобная конструкция.
Ускользающая форма
Что значит «сделали неправильно»? В протезах всех обычно интересует техника. Углеволокно, бионика, считывание миоэлектрических сигналов с кожи. Взять, например, колено. Когда я писал про нижегородского производителя реабилитационной техники «Мадин», говорил с их инженером — разработчиком коленного протеза. Там все очень тонко. Колено должно блокироваться, если человек стоит, и с тем или иным сопротивлением сгибаться в зависимости от того, идет он, поднимается по лестнице или садится. В общем, должно понимать, чего человек хочет. Это работа на годы. А дальше как бы просто. На протезно-ортопедическом предприятии — государственных в России около 80 — собирают протез и делают гильзу по форме культи или просто по размеру, как обувь. Все, привыкай.
— Основная работа — не скрутить между собой модули, а сделать приемную часть максимально удобной. Вот она, гильза,— протягивает мне Гусев пластиковую штуковину.— Видите углубления? Здесь проходят мышцы — их вообще нельзя сдавливать. А переходные зоны между мышцами немножко можно.
В принципе для изготовления гильзы нужны хотя бы трехмерный сканер, чтобы «снять мерку», и высокоточный робот, чтобы выточить форму, по которой делается гильза. В жизни иначе. Давно, в годы сразу после Второй мировой, была изобретена поперечно-овальная гильза. Она держалась за счет сдавливания ноги в направлении «сзади-спереди». Сейчас больше половины гильз делают тем же методом.
— Но сдавливать мягкие ткани вообще нельзя,— говорит Гусев,— культя держится в нашей гильзе за счет вакуума и специальных чехлов, лайнеров. А в принципе протезирование — это постоянный процесс. Культя меняет форму — особенно в первый год, когда она сильно уменьшается. Нужно за этим следить и менять гильзы. А если, например, человек лишился ноги из-за диабета, еще сложнее. Культя так отекает, что иногда протез невозможно снять. Мы в таких случаях ставим на гильзу регуляторы. А в ПрОПе скажут: «Отеки? Вам к врачу, а не к нам».
Вылечить без врача
ПрОПы есть в большинстве регионов. Пару лет назад произошла реорганизация — все они стали филиалами Московского протезно-ортопедического предприятия. Но по сути ничего особо не изменилось. Главная проблема ПрОПов — нехватка врачей. В России ежегодно новые протезы конечностей получают 40–45 тыс. человек. 89% — это протезы ног. Ответственность высока: многое можно приспособиться делать одной рукой, а ходить одной ногой нельзя. Но предприятия в больших городах выдают за год тысячи протезов. Например, в ПрОПе Нижнего Новгорода, города-миллионника, всего один травматолог-ортопед (если верить сайту этой организации). В «Сколиолоджике», который за год устанавливает до 300 протезов нижних конечностей, этим занимаются помимо техников три врача. В московском «Орто-Космосе», который установил в прошлом году 750 протезов,— четыре.
Техники ПрОПам тоже не хватает: для правильного протезирования нужны как минимум КТ и тепловизор, чтобы не пропустить воспаление.
Непослушная рука
У сопряжения протеза с человеком есть еще одна опасность, тоже связанная с вниманием к технике в ущерб медицине.
— Один мой пациент, пока лежал в больнице, проштудировал гугл и нашел себе очень хороший, на его взгляд, протез кисти. Очень дорогой,— рассказывает травматолог-ортопед Антон Круглов, который возглавляет в «Сколиолоджике» протезирование рук.— Но дорогой и продвинутый — не значит подходящий именно вам. Опасность таких протезов — ложные срабатывания.
Бионический протез, он же биоэлектрический, считывает на коже электрический потенциал, возникающий при напряжении сохранившихся мышц. Если что-то напрячь случайно, протез отреагирует — он же не знает, что вы не нарочно.
— Управлять таким протезом надо очень внимательно. Может возникнуть патологическая сосредоточенность на протезе. Это не улучшает, а ухудшает качество жизни,— предупреждает Круглов.
Передний край протезирования — это не все более крутая бионика, а расширение гаммы доступных протезов. Электроника не должна вытеснять активные протезы — те, которые приводятся в действие движениями оставшейся части руки. Никто не отменял и рабочие протезы, совсем не похожие на живую руку, но удобные, говорит Круглов. Крюк, чтобы носить сумку. Держатели штанги, лыжной палки, бадминтонной ракетки для спортсмена.
Может, когда-то бионика победит. Есть эксперименты по считыванию сигналов не с кожи, а прямо с мышц или с определенных участков мозга, в конце этого пути — создание протеза, которым управляешь как обычной рукой. Идут эксперименты по интеграции протеза с костью — в нее вживляется имплантат, на котором держится протез. Возможно, когда-то все станет главным образом делом техники. Но пока медицина и психология перевешивают. Особенно если это ребенок с врожденным нарушением, для которого протез — что-то чужое, враждебное и ненужное. Компания «Моторика», наш партнер, придумала на этот случай очень красивую схему. Ребенку дарят игрушку, кого-то из его любимых мультперсонажей. И у этой игрушки — протез. Примерно такой, как нужен ребенку. Проходит время — и малыш хочет такой же! Даже уговаривать не нужно.