Новая стратегия замещения

Согласно статистике, каждый год от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) умирает 41 млн человек, что составляет 74% всех случаев смерти в мире. Одним из ведущих факторов риска ХНИЗ является табакокурение, однако многолетняя практика борьбы с этой вредной привычкой в разных странах показала, что эффективность запретительных мер ограничена. Необходимость внедрения концепции снижения вреда на государственном уровне для повышения приверженности населения здоровому образу жизни обсудили эксперты на прошедшем в Москве первом Всероссийском конгрессе по модификации рисков с международным участием.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Россияне не привержены ЗОЖ

Согласно данным Росстата, доля россиян, ведущих здоровый образ жизни (ЗОЖ), по состоянию на 2019 год составила 12%. А результаты недавнего опроса, проведенного «Общероссийским народным фронтом», демонстрируют, что менее 11% респондентов в действительности ведут здоровый образ жизни. В начале 2020 года Минздравом была принята стратегия формирования здорового образа жизни среди населения. Однако, как показывает практика, мотивировать население осознанно и на постоянной основе следовать здоровому образу жизни совсем непросто. Для того чтобы решить проблему, эксперты—участники первого Всероссийского конгресса по модификации рисков с международным участием призывают обратить внимание не только на качественное лечение уже появившихся заболеваний, но и на профилактику этих заболеваний и модификацию факторов их риска.

«Сейчас в нашей работе по профилактике и управлению рисками существует несколько проблем,— сообщила врач-кардиолог Анна Исаева.— Это недостаточное финансирование профилактических программ как таковых и еще меньшее — мероприятий по формированию здорового образа жизни. Так, в России в годовых показателях финансирование профилактических мероприятий на одного человека составляет 449 руб., а мероприятий по формированию здорового образа жизни — 4,4 руб. Очень сложно, исходя из таких цифр, планировать эффективные программы для населения. Другая проблема — противоречие целей государства и бизнеса. В стране на начало 2022 года работало 982 тыс. ресторанов быстрого питания, 1 тыс. кондитерских фабрик; в 2020 году россияне съели 133,8 тыс. тонн чипсов, только в 2014 году в стране произвели 900 тыс. тонн маргарина. Эти цифры заставляют задуматься о том, сколько и какие усилия мы принимаем по профилактике здорового образа жизни с точки зрения структуры питания».

По данным Всероссийской организации здравоохранения (ВОЗ), в четверку основных причин смертности населения во всем мире входят ишемическая болезнь сердца, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и злокачественные новообразования. Эти заболевания занимают около 71% в общей структуре смертности.

Известно, что вклад генетики в здоровье человека не превышает 20%, на 8% оно зависит от качества здравоохранения, а основную роль — 50% — играет образ жизни. В каждом втором случае ХНИЗ вызывают поведенческие факторы риска, которые можно устранить полностью либо модифицировать. Директор Бруннеровского института сердечно-сосудистых исследований медицинского факультета имени Саклера Тель-Авивского университета Реувен Цимлихман приводит данные исследования INTERHEART. Согласно исследованию, более 90% случаев инфаркта миокарда связаны с такими поведенческими факторами риска, как табакокурение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и избыточное потребление соли.

По данным опроса Всероссийского центра изучения общественного мнения, 33% населения страны курит. Только пятая часть россиян занимается спортом, по данным Минздрава, около 11% населения страдает от ожирения. Среднее потребление соли вместо рекомендованных 5 г в сутки составляет порядка 11–12 г. В целом только каждый пятый россиянин, по данным НМИЦ профилактической медицины, следует сегодня относительно здоровому образу жизни.

По мнению директора Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Александра Розанова, одной из причин низкой приверженности населения ЗОЖ является характер информации, которую врач пытается донести до пациентов: «Например, когда врач рекомендует ограничить потребление поваренной соли до 5 г в сутки, для многих людей эта цифра является очень абстрактной. Гораздо лучше давать простые и понятные советы, легко применимые в жизни, например посоветовать убрать солонку со стола. Вместо стандартной рекомендации про 150 минут умеренной активности или 75 минут высокой интенсивной активности в неделю, врач может советовать меньше сидеть, чаще ходить и двигаться хотя бы в пределах своей квартиры».

Американская модель «Восемь правил сердечно-сосудистого здоровья» (Life`s Essential 8) дает простые и доступные рекомендации по ЗОЖ: готовьте дома, потребляйте овощи, фрукты, бобовые, орехи, нежирное мясо и рыбу, ограничьте в питании подслащенные напитки, обработанное мясо, добавленный сахар, зерновые продукты. «Вместо сложных и зачастую непонятных обывателю слов "трансжиры" и "гидрогенизированные масла" лучше просто показать пациенту картинку того продукта, которого следует избегать в ежедневной жизни»,— продолжает Александр Розанов.

По его мнению, необходимо ввести риск-ориентированное регулирование оборота потенциально вредных продуктов — не только алкоголя и табака, но и продуктов с высоким содержанием жиров, соли и сахара. «К счастью, в нашей стране уже начались успешные попытки применения риск-ориентированного регулирования на основе концепции модификации рисков,— рассказывает Анна Исаева.— Например, недавно была внедрена маркировка продуктов питания и введены акцизы на сладкие напитки, цель которых сократить потребление подслащенных напитков, что является вариантом борьбы с ожирением и воздействием избыточного веса на здоровье. Только объединенные усилия медицинского сообщества в союзе с государством и пациентами помогут нам решить задачу формирования здорового образа жизни и достичь целей здравоохранения в установленные сроки. И сделать это мы сможем не запретами и ограничениями, а мягкими методами информирования людей и предоставления им возможности перехода на менее вредные альтернативы.

Стратегия запретов не работает

Табакокурение остается ведущим фактором риска развития большинства хронических неинфекционных заболеваний. По данным ВОЗ, в мире сейчас насчитывается около 1,1 млрд курильщиков — ровно столько, сколько было и 30 лет назад, когда в разных странах мира начали активно вводить запретительные меры.

Экс-директор Национального онкологического института Франции, профессор Университета Пьера и Марии Кюри в Париже Давид Хаят в период с 2002 по 2006 год был советником Жака Ширака и отвечал за национальный план по борьбе и профилактике раковых заболеваний. В рамках национального плана в том числе стояла задача снизить количество курильщиков во Франции, ради чего власти пошли на непопулярные меры: приняли решение повысить цену пачки сигарет с €3 до €5 в течение двух лет и ввели закон о запрете курения в публичных местах. В результате количество курящих снизилось на 1,8 млн человек, а продажи сигарет — с 80 млрд пачек до 55 млрд.

Однако через несколько лет выяснилось, что практически все люди, которые бросили курить, вернулись к вредной привычке, признается Давид Хаят. «Курение — это заболевание, серьезная форма аддикции. Если просто повышать стоимость сигарет, такими мерами эту болезнь не вылечить,— отмечает Давид Хаят.— Чтобы решить проблему, необходимо сфокусироваться на возможностях модификации основных факторов риска ХНИЗ. Запретами ни одной стране мира, в том числе России и Франции, не удалось сдержать эпидемию табакокурения».

Активная борьба с табакокурением в России началась в 2013 году. Размещение на сигаретных пачках «устрашающих» картинок, запрет на табакокурение в общественных местах и повышение акцизов привели к снижению доли курильщиков с 41% до 33% населения страны. Однако на протяжении последних пяти лет число курильщиков застыло на уровне трети граждан, что означает, что те, кто хотел или мог бросить курить, уже сделали это. Более того, наблюдается тенденция по уменьшению доли людей, желающих бросить курить: в 2022 году эта доля составляла 62%, что на 17% меньше, чем в 2017-м, при этом доля тех, кто не желает отказываться от сигарет, выросла с 19% до 31%. Ядро заядлых курильщиков, курящих по пачке в день, тоже остается неизменным: сегодня их доля составляет примерно 20–25%. «Фактически многие из тех, кто курил в 2013 году, так и остались верны своей привычке. Можно констатировать, что страна достигла потолка эффективности запретительных мер в области табакокурения,— говорит Александр Розанов.— Настало время использовать другие пути воздействия на людей с низкой мотивацией на отказ».

При всем богатстве выбора альтернатива есть

С каждым годом концепция снижения вреда становится все более популярной во всем мире. «В связи с тем что большинству людей не так просто изменить привычный образ жизни и отказаться от зависимостей, необходимо создавать условия, которые позволят по крайней мере значительно снизить вред от них. Антитабачная реклама, как правило, не работает, и курильщики на нее не реагируют. Несмотря на страшный диагноз и категорические запреты врачей, 60% пациентов с диагностированным раком легких продолжают курить до конца жизни, а люди с ишемической болезнью сердца продолжают употреблять продукты с избыточным количеством сахара и жиров. Это пример аддиктивного поведения, в основе которого лежат три компонента: удовольствие, желание что-то компенсировать (например, облегчить стресс) и, наконец, зависимость, приводящая к компульсивному поведению и срывам»,— объясняет профессор Хаят.

Сегодня ряд стран успешно реализует концепцию снижения вреда. Как рассказал директор Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения профессор Дмитрий Рузанов, в последние годы в Белоруссии стали активно говорить о снижении вреда в отношении табакокурения, гиподинамии, употребления алкоголя и питания: «В 2020–2022 годах мы провели ряд научных исследований по оценке предотвратимого ущерба при переходе от табакокурения на бездымные никотинсодержащие продукты. Медленно, но верно количество курящих людей в Беларуси сокращается. Средний возраст начала курения начал повышаться: теперь это совершеннолетие молодые люди, а не школьники. В 2016 году альтернативные табачные изделия использовали лишь 2,3% населения, а в 2023 году — практически каждый пятый белорус. И если вначале врачи были сторонниками штампов о том, что любые альтернативные никотинсодержащие продукты вредны, то сейчас ситуация поменялась. Сегодня каждый четвертый доктор может проконсультировать пациентов по бездымным способам доставки никотина и каждый третий доктор может их рекомендовать заядлым курильщикам, не мотивированным на отказ от вредной привычки, в качестве менее вредной альтернативы (в 2020 году таких врачей было 3%)».

В Казахстане, где ХНИЗ являются причиной смерти в 84% случаев, внедрение концепции снижения вреда на государственном уровне запланировано до 2026 года. Как рассказал зампредседателя ОЮЛ «Национальная ассоциация по снижению вреда факторов риска для здоровья человека — Денсаулык» Гинтаутас-Юозас Кентра, сначала в стране были введены повышенные акцизы на крепкий алкоголь — и за несколько лет потребление спиртного снизилось с 11 до 7 л в год, затем стали продвигать продукцию со пониженным количеством сахара, а курильщикам в случае невозможности полного отказа от вредной привычки был рекомендован переход с традиционных сигарет на альтернативные способы доставки никотина. «Мы поняли, что запреты исчерпали свою эффективность. Сегодня запрещать что-то людям бесполезно, а иногда даже чревато негативными последствиями. Наоборот, необходимо предоставлять достоверную информацию о методах снижения вреда, что позволит человеку сделать самостоятельный и осознанный шаг в пользу собственного здоровья»,— говорит Гинтаутас-Юозас Кентра.

Бросить курить легко?

Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава Сергей Бабак отмечает, что курение — это системное заболевание, которое поражает не только легкие: «Курение повышает риски развития многих заболеваний, в том числе болезни Альцгеймера, бесплодия и целого ряда онкологических заболеваний. У курильщиков происходит преждевременное старение легочной ткани, и во многих случаях они погибнут не от рака легкого, а от ишемии и сердечной недостаточности. Сегодня ХОБЛ стоит на третьем месте среди причин смертности, опережая даже онкологические заболевания. Главная причина развития ХОБЛ — табакокурение, поэтому первое, что должен рекомендовать врач пациенту с этим диагнозом,— бросить курить. Многие считают, что, если пациент курит 20–40 лет, бросать нет смысла. Эта позиция в корне неверна. Отказ от курения — крайне важное действие, продлевающее жизнь пациентов в любом возрасте. Через две недели после отказа улучшается кровоток в организме. Через 12 месяцев риск развития ишемической болезни сердца снижается в два раза. Через десять лет риск рака легкого снижается в два раза».

«Курение повышает риск развития инфаркта миокарда более чем на 36%. Если человек бросит курить, уже через год этот риск падает на 50%, а через два года он доходит до того же уровня, что и у людей, которые никогда не курили,— добавляет Реувен Цимлихман.— Несмотря на это, 49% пациентов, которым диагностировали коронарное заболевание артерий, и 57% людей, у которых был инсульт, продолжают курить. Когда я захожу в отделение интенсивной терапии к своим пациентам, которые только что пережили инфаркт, они клянутся, что бросят курить, сбросят вес и будут вести здоровый образ жизни. Однако потом они все равно возвращались к привычному образу жизни».

Если человек не может бросить курить, нужно сделать все, чтобы максимально снизить вред от этой вредной привычки, считает Реувен Цимлихман. «Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний прямо пропорционален количеству сигарет. И если мне удастся убедить пациента сократить число выкуриваемых сигарет с 20 до 5 в день, это все еще вредно, но вместе с тем это хороший пример того, как можно снизить вред, который он себе наносит»,— отмечает он.

Как рассказал Реувен Цимлихман, в Швеции удалось добиться колоссального снижения количества курильщиков, когда правительство поддержало переход с сигарет на снюсы (бездымное табачное изделие в виде пакетика из целлюлозы, где находится специально подготовленный табак; закладывается под губу): «Сегодня в Швеции процент курящих людей самый маленький в Европе и составляет 6,9%, а по уровню рака легких и ХОБЛ Швеция находится на последнем месте среди европейских стран. Еще одним ярким примером является Великобритания, которая очень долгое время не принимала альтернативную табачную продукцию, но сегодня активно продвигает эту повестку».

Эксперты напоминают, что никотин не является абсолютно безвредным веществом, так как вызывает зависимость, однако сам по себе он не является канцерогеном (что, увы, знают даже не все врачи). При курении традиционных сигарет выделяется дым, в котором содержится от 6 тыс. до 8 тыс. соединений, в том числе канцерогенные смолы. Но если табак не горит, а нагревается, курильщик получает необходимый ему никотин, снижая при этом количество вдыхаемых вредных компонентов дыма на 90–95%. «У пользователей бездымных никотинсодержащих продуктов риск сердечно-сосудистых заболеваний на 17% ниже в сравнении с курящими традиционные сигареты. И это очень хороший результат»,— говорит Александр Розанов.

«Анализ маркеров переключившихся на электронные системы нагревания табака (ЭСНТ) пациентов по пяти из восьми показателей здоровья сходен с результатами тех, кто полностью отказался от сигарет. Исследование среди пациентов с ХОБЛ, которые перешли на ЭСНТ, продемонстрировало, что через три года число обострений болезни в год вместо "2 и больше" стало "1 и меньше", что сравнимо с эффектом лекарственной терапии. Наконец, группа экспертов оценила экономическую выгоду переключение пациентов на ЭСНТ. Выяснилось, что переход 20% курильщиков со стажем десять лет и больше на электронные системы нагревания табака позволит сохранить примерно 25 млн лет здоровой жизни.

«Мы должны информировать пациента, что отказ от курения — это золотой стандарт. Но для пациентов с низкой мотивацией на отказ переход на продукты с пониженным риском может оказаться спасительным. В странах, где уже применяют концепцию снижения вреда, она эффективно работает,— рассказала ведущий научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Инна Мисникова.— Например, в Новой Зеландии, Великобритании, США правительство публично поддерживает снижение рисков, дифференцирует налоги и регулирование, чтобы стимулировать переход на продукты со сниженным риском. Задача врачей и государства — повышать информированность взрослых курильщиков о существовании менее вредных альтернатив. Человек сам должен захотеть изменить свой образ жизни: питаться менее вредной пищей, снизить потребление алкоголя, отказаться от сигарет полностью или перейти на бездымную табачную продукцию. Чтобы врач мог информировать пациента с низкой мотивацией на отказ о возможностях снижения вреда, необходимо дополнить клинические рекомендации разделом по модификации рисков. Государство должно внедрять регулирование продуктов пропорционально их вреду и создать такие условия, при которых будут производиться и регулироваться менее вредные продукты: с меньшим содержанием соли, сахара, без дыма и смол».

По словам депутата Госдумы Айрата Фаррахова, право на охрану здоровья, закрепленное в Конституции РФ, необходимо развивать в соответствии с наиболее эффективными системными решениями. «Современные данные научных исследований и медицинская практика свидетельствуют, что мы не можем развивать это право в контексте запретов и жестких ограничений. Для того чтобы принимать эффективные законы, мы должны руководствоваться в том числе и научно обоснованными данными. Только в этом случае будут приниматься решения, способные снизить вред здоровью населения, во благо граждан России»,— сказал Айрат Фаррахов.

По мнению участников Конгресса, чтобы добиться целей здравоохранения, необходимо синергичное взаимодействие всех участников процесса: пациента, который интересуется состоянием своего здоровья, врача, который знает, как профилактировать заболевания и модифицировать риски, и регулятора, который обеспечит необходимые условия для формирования здорового образа жизни.

Арина Петрова