Недетские проблемы
Развитие ранней диагностики поможет спасти тысячи детей с болезнями печени
Федеральный детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА обобщил данные о детях с вирусным гепатитом С, полученные от главных детских специалистов-инфекционистов регионов. В 2023 году в России на учете состояли 4262 ребенка с гепатитом С, и это лишь часть большой группы детей и подростков с хроническими болезнями печени, к которым, помимо вирусных гепатитов, относятся аутоиммунные и редкие наследственные заболевания. Информации о точном количестве всех пациентов до 18 лет с болезнями печени в России сегодня нет, а регистры только разрабатываются, признают врачи. Для получения точной статистики, по мнению экспертов, необходимо развивать программы ранней диагностики заболеваний печени у детей, в частности сделать бесплатными медико-генетические тестирования и включить скрининг на гепатиты в диспансеризацию детей 6 и 14 лет.
Фото: Getty Images
Фото: Getty Images
Хронические заболевания печени у детей можно разделить на две группы: вирусные гепатиты и наследственные патологии. Все вне зависимости от их природы — вирусной или генетической — крайне важно поймать на ранней стадии, чтобы недуг не сделал ребенка инвалидом или не стал смертельным.
«Наиболее часто у детей встречаются хронические вирусные гепатиты и аутоиммунные заболевания, например аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит. При отсутствии терапии некоторые болезни быстро прогрессируют и приводят к формированию фиброза и цирроза печени уже в детском возрасте, и тогда ребенку требуется операция по трансплантации печени»,— говорит заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Татьяна Строкова.
В России делается порядка 150 операций — педиатрических трансплантаций печени и части печени детям и подросткам до 18 лет, сообщил “Ъ” директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова Сергей Готье. «При врожденных пороках развития печени и других органов гепатобилиарной системы у ребенка после рождения может развиться цирроз. Как правило, в первые месяцы жизни, иногда в первый год, таким детям требуется выполнение трансплантации печени — без жизнеспасающей операции практически в 100% случаев неизбежна гибель пациента. Но трансплантации выполняются и подросткам, у которых аутоиммунные и другие заболевания могут спровоцировать развитие цирроза и нарушение функций печени. Встречаются случаи вирусного поражения печени, а также отравления парацетамолом или ядовитыми грибами»,— говорит Сергей Готье. Большинство трансплантаций печени детям — родственные, отмечает эксперт. Академик Готье рассказал, что сегодня эти сложнейшие операции делают в России специалисты нескольких клиник: Шумаковского центра, Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского, Новосибирской и Иркутской областных клинических больниц. В прошлом году впервые трансплантацию печени ребенку выполнили в Российской детской клинической больнице.
Но трансплантация — крайняя мера, она нужна не всем детям с болезнями печени, и не всегда экстренно.
Редкие и неучтенные
В детской популяции встречается около 50 наследственных болезней, при которых страдает печень, для многих сегодня есть эффективное лечение, но их надо вовремя диагностировать, в идеале — в первые дни жизни.
Общее количество больных в возрасте до 18 лет с хроническими неинфекционными заболеваниями печени (с установленным диагнозом), которое сегодня есть в России, не смог назвать никто из опрошенных «Ъ» экспертов из числа медицинских генетиков, врачей и общественников. Удалось получить данные о числе пациентов лишь по отдельным регионам: так, в Нижегородской области сегодня около 11 пациентов с различными наследственными заболеваниями, сопровождающимися патологией печени, в Оренбургской — таких пациентов порядка десяти.
По мнению Татьяны Строковой, создание регистров больных, которые помогли бы оценить их количество и объем медицинской помощи им,— очень важное дело, но сейчас эта работа на начальном этапе.
Скрининг как инструмент мониторинга
С 1 января 2023 года в России проводится расширенный неонатальный скрининг на 36 наследственных и врожденных заболеваний, что, по мнению экспертов, должно помочь в сборе данных о реальном числе детей с тяжелыми заболеваниями печени.
«В неонатальный скрининг, который проводится сегодня в России всем новорожденным на вторые сутки их жизни, входит ряд наследственных заболеваний, при которых поражается печень. В их числе — галактоземия, тирозинемия 1-го типа, ряд заболеваний нарушений цикла мочевины, при которых могут быть негативные проявления со стороны печени, и группа болезней с нарушением окисления жирных кислот, которые могут иметь печеночную симптоматику. Все это — орфанные (редкие) заболевания, частота каждого из них очень низкая (1 случай на 50–150 тыс. новорожденных), и главная цель расширенного скрининга — выявить их и начать лечение еще на досимптомном этапе, тогда прогноз по лечению и жизни у них намного лучше. До введения расширенного скрининга этих детей выявляли уже в тяжелой стадии болезни»,— рассказывает заведующая лабораторией наследственных болезней обмена Медико-генетического научного центра им. академика Н. П. Бочкова (ФГБНУ МГНЦ) Екатерина Захарова.
По мнению врача-педиатра и диетолога медико-генетической консультации Нижегородской областной детской клинической больницы Анастасии Колчиной, расширенный неонатальный скрининг нацелен на диагностику наследственных нарушений обмена веществ, именно они могут дебютировать уже в первые часы-дни жизни ребенка и требуют немедленной коррекции препаратами и диетой.
Специальный тест для печени
Не все врожденные патологии сегодня можно выявить даже с помощью скрининга по объективным причинам — ученым пока не удалось создать способы достоверного тестирования. В этом случае проводится специальное генетическое тестирование, например, в ФГБНУ МГНЦ разработана панель, которая включает множество генов, и ее назначают детям с подозрением на наследственные болезни с поражением печени. Исследование дорогостоящее и не входит в программу госгарантий фонда ОМС. Для тех, кто не может приехать в Москву на очную консультацию, с 2021 года МГНЦ проводит эти исследования в рамках совместного с благотворительным фондом «Жизнь как чудо» проекта.
«Для семьи ребенка доставка биоматериала из региональной клиники к нам в лабораторию центра и само исследование бесплатны, фонд и наш центр, в рамках своих научных исследований, берем на себя все расходы. Цель программы — чтобы ни один ребенок, у которого есть подозрение на наследственное заболевание печени, не остался без диагноза и внимания. Любой врач — генетик, педиатр, гастроэнтеролог, который подозревает у своего пациента наследственное заболевание печени, может зайти на сайт нашего центра или фонда и найти всю информацию о том, как отправить биоматериал на эту диагностику»,— рассказывает Екатерина Захарова. По мнению эксперта, важно, чтобы в будущем государство или государственные фонды, такие как «Круг добра», взяли на себя расходы по диагностике редких наследственных заболеваний. Медико-генетическая помощь и генетические исследования должны быть доступны всем пациентам вне зависимости от региона проживания, отметила Екатерина Захарова.
В рамках этого проекта за два с половиной года было проведено 463 медико-генетических исследования, и в 84 случаях у детей были выявлены заболевания печени, сообщила “Ъ” директор фонда «Жизнь как чудо» Анастасия Черепанова.
Опасный аммиак
Фонд «Жизнь как чудо» работает с 2009 года, опекая детей с тяжелыми генетическими заболеваниями печени и тех, кто прошел операцию по трансплантации печени или готовится к ней, поддерживая программы ранней диагностики, образовательные проекты для врачей-педиатров и школу по заболеваниям печени для родителей. «Адресную помощь фонда в оплате лекарств, лечения, операций и других потребностей получили более 860 детей. Из адресных историй рождаются наши большие проекты. Пять лет назад к нам обратилась мама малыша, который попал в реанимацию с отеком головного мозга спустя несколько дней после рождения. Врачи спасли мальчика, вовремя диагностировав гипераммониемию — повышенный уровень аммония (аммиака) в крови. Специалисты выявили у него наследственное заболевание обмена, необходим был специальный прибор — портативный анализатор для измерения аммиака в крови (аммониметр). Оказалось, в России всего несколько больниц имеют такой аппарат, и команда фонда решила развивать данное направление диагностики во всех регионах России»,— рассказывает Анастасия Черепанова.
Гипераммониемия возникает, как правило, из-за нарушения функции печени, даже незначительное отклонение от нормы токсично для организма ребенка. «Невыявленная вовремя гипераммониемия может быть одной из скрытых причин младенческой смертности, это пока малоизученная проблема, и ее еще предстоит исследовать»,— делится Анастасия Черепанова.
С 2020 года фонд «Жизнь как чудо» поставил 104 аммониметра, из них 78 аппарата — в отделения реанимации перинатальных центров и роддомов 47 регионов (Архангельск, Астрахань, Барнаул, Владивосток, Воронеж, Грозный, Иркутск, Кемерово, Краснодар, Липецк, Москва, Махачкала, Нижний Новгород, Оренбург, Якутск и другие) и 26 — адресно в семьи. За это время проведено более 2 тыс. тестов, и в 463 случаях у детей оперативно выявили гипераммониемию. Теперь стоит задача собрать данные по стране и представить их Минздраву, обосновав цифрами важность и необходимость внедрения исследования на гипераммониемию в клиническую практику.
«Аммоний — очень нейротоксичен, его избыток в крови может привести к тяжелым нарушениям со стороны центральной нервной системы. Своевременное выявление гипераммониемии позволит предупредить их и спасти жизни детей. Все стационары, где есть отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей более старшего возраста, отделения патологии новорожденных, педиатрические отделения, должны быть оснащены аммониметрами»,— делает вывод Анастасия Колчина.
Пилотный проект по проведению обследований на гипераммониемию и сбору данных запущен в Оренбургской области. «В рамках проекта в медучреждения области фонд поставил шесть аммониметров. Мы диагностируем с их помощью всех детей, у которых есть риск нарушений в работе печени. Детям с выявленной гипераммониемией делаем медико-генетическое тестирование в МГНЦ им. академика Н. П. Бочкова для постановки точного диагноза»,— рассказывает главный внештатный специалист по медицинской генетике Приволжского федерального округа Елена Беляшова.
Прибор, который поставляет фонд в российские больницы,— японский, не имеет аналогов. Он недорогой: стоимость одного с расходными материалами (тест-полосками) — от 213 тыс. до 230 тыс. руб., в этом плюс и минус. «Мы обращались к нескольким отечественным производителям медицинского оборудования. Ответ один: нам это экономически невыгодно»,— поделилась Анастасия Черепанова.
С 2023 года фонд совместно с командой волонтеров — студентов и сотрудников МГУ им. М. В. Ломоносова, Ярославского государственного медицинского университета и Института органической химии им. Н. Д. Зелинского РАН — проводит научные исследования по разработке отечественного портативного анализатора для оперативного определения уровня аммиака в организме и предупреждения развития гипераммониемии. По мнению Анастасии Черепановой, «надо развивать свое производство и централизованную систему сбора данных по гипераммониемии не только у детей, но и у взрослых, у которых она может возникать и без патологии печени, например, при сердечной недостаточности или эндокринных нарушениях».
Гепатит, который скрыт
Гепатит С — одна из ведущих причин серьезного нарушения функции печени у детей. В 7–8% случаев вирус передается от матери новорожденному.
В настоящее время в России на учете состоит 4262 ребенка с гепатитом С, сообщил главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей Минздрава Юрий Лобзин. Но это лишь верхушка айсберга, официальные данные не отражают реальной ситуации в стране, считает эксперт. Согласно эпидемиологическим данным, доля детей с гепатитом С может составлять 0,2% детской популяции и достигать 65 тыс. человек. Это означает, что большое количество инфицированных детей и подростков находится вне поля зрения системы здравоохранения.
По мнению Юрия Лобзина, их необходимо выявлять и лечить, причем как можно раньше. Так, согласно исследованию, проведенному группой ученых под руководством врача-инфекциониста из Бостона (США) Меган Роуз Кертис и опубликованному в марте 2024 года на платформе для врачей JAMA Pediatrics Американской медицинской ассоциации, раннее излечение от гепатита С позволяет на несколько лет продлить прогнозируемую продолжительность жизни. В исследовании были смоделированы прогнозы состояния здоровья и продолжительности жизни детей, инфицированных вирусом гепатита С при рождении, и результаты показали: излечение гепатита С в возрасте 3 лет требует наименьшего количества расходов на медицинскую помощь в будущем и способствует увеличению жизни. Прогнозируемая продолжительность жизни была самой высокой при назначении лечения в возрасте 3 лет и уменьшалась при отсрочке лечения до 6 и 12 лет.
«Существует распространенное заблуждение, что с лечением гепатита С у детей можно подождать. Но это ошибочное мнение. Вирус может нанести серьезный вред организму ребенка и привести к инвалидности — развитию цирроза и рака печени — во взрослом возрасте. Своевременное же применение противовирусных препаратов позволяет полностью устранить вирус, сохранить здоровье детей и защитить их от стигматизации, ограничений в спорте и образовании»,— говорит Юрий Лобзин.
Эффективная противовирусная терапия для детей, позволяющая добиться 100-процентного излечения, есть и доступна в России. В феврале 2023 года хронический вирусный гепатит С был включен в перечень заболеваний, лечение которых у детей обеспечивается за счет средств фонда «Круг добра». В прошлом году терапию получили более 1тыс. детей, в ряде регионов за год пролечены все дети, состоявшие на учете. Но до стопроцентного лекобеспечения даже детей, состоящих на учете, еще далеко. Подать заявку на терапию можно через врача или личный кабинет на портале «Госуслуги».
Сегодня ведется работа над запуском единого федерального регистра пациентов с хроническим гепатитом С. Когда он будет запущен, а это ожидается осенью 2024 года, у врачей и Минздрава появится полная, достоверная информация о пациентах, состоящих на учете, включая детей и подростков. «Однако важно понимать, что далеко не все пациенты с хроническим гепатитом С знают о своем диагнозе из-за отсутствия специфических симптомов и стигматизации гепатита С. Поэтому часто инфекцию выявляют случайно, уже на этапе цирроза печени. С нынешнего года анализ на антитела к гепатиту С входит в диспансеризацию взрослого населения. В детские же профосмотры он пока не включен»,— резюмирует Татьяна Строкова.
Педиатры предлагают включить обязательный скрининг на гепатит С в диспансеризацию детей 6 и 14 лет. Это поможет повысить раннее выявление болезни, а значит, и увеличить число вылеченных детей, которые смогут начать взрослую жизнь здоровыми людьми.
