«Сегодня психиатрия сильно изменилась, многие болезни можно лечить амбулаторно»

Каждый седьмой человек в мире хотя бы раз в жизни болеет депрессией. Довольно часто депрессию не распознают, и это приводит к тяжелым последствиям вплоть до летальных. Именно депрессивное расстройство — одна из самых распространенных причин суицидов.

Профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН, психиатр Юрий Сиволап рассказал спецкору «Ъ» Ольге Алленовой, влияют ли на депрессию недостаток солнца и неправильный сон, почему люди с депрессией не идут к психиатрам, сочетается ли депрессия с алкоголем, кто подарил миру Второй концерт Рахманинова и что не так с новой Международной классификацией болезней (МКБ-11), по которой живет мировая медицина, но которую не приняли в России.

«При депрессии чувство вины очень опасно, родственникам пациента надо об этом помнить»

— Как человеку понять, что у него депрессия?

— В отличие от плохого настроения, депрессия — это стойкое снижение настроения, которое проявляется рядом симптомов. Наиболее часто мои пациенты с депрессией говорят мне о том, что им стало тяжелее работать, им сложнее сосредоточиться, им трудно делать что бы то ни было, у них ухудшается продуктивность. Если прежде какую-то работу в офисе они делали за два-три часа, то сейчас на это уходит весь день. Пациенты с депрессией рассказывают, что им ничего не хочется, их тяготит любое общение, человек стремится остаться один. Чаще страдают женщины, у них депрессия развивается в два раза чаще, чем у мужчин.

— И к врачам женщины чаще обращаются, чем мужчины.

— Верно, мужчины меньше обращаются к врачам, а особенно мужчины с депрессией.

Так вот, моя типичная пациентка говорит мне о том, что ее стало тяготить общение с людьми, она уклоняется от встреч, от вечеринок, потому что ей это невмоготу, и доходит до того, что даже общение с близкими, любимыми людьми становится обременительным. Кстати говоря, это может быть и из-за чувства вины, что тоже является признаком депрессии.

— Чувство вины как симптом депрессии?

— Да, как один из переживаемых аффектов, как ключевая эмоция. И это опасно, потому что чувство вины — катализатор суицидальности. Причина и катализатор.

— Как часто при депрессиях возникают суицидальные мысли?

— Зависит от ее тяжести, но довольно часто. И еще бывает так, что суицидальные мысли возникают и до депрессии, как и чувство вины. Это довольно типичная ситуация опять же из моей практики. У меня довольно много таких пациенток, которые были не очень счастливы в детстве, недолюблены своими родителями, в первую очередь матерью, недополучили от родителей достаточно теплоты, и такие детские, подростковые травмы могут быть настолько серьезными, что уже в подростковом возрасте возникают суицидальные мысли, мысли об уходе из жизни.

Наиболее мягкий вариант суицидальной мысли — обычно так думают подростки — «вот если бы я не родилась, всем было бы лучше» или «хорошо бы мне не проснуться наутро».

Потом, когда депрессия развивается, суицидальные мысли (если у пациента есть к ним склонность) служат ее проявлением.

— Но не всегда депрессии сопутствуют суицидальные мысли?

— Не всегда, но часто.

— Какие виды депрессии существуют? Я читала, что депрессия может быть обусловленной разными причинами, и что один из ее видов — эндогенная депрессия, то есть обусловленная генетически. Можете об этом рассказать?

— Это уже устаревшая классификация, хотя у нас до сих пор многие врачи к ней прибегают. Был такой великий немецкий психиатр с мировым научным авторитетом, крупнейшая величина в психиатрии, Курт Шнайдер, который предложил разделение депрессии на эндогенную и психогенную (или реактивную). Эндогенная депрессия — та, которая возникает без внешних причин и даже вопреки жизненному благополучию. Все у человека хорошо — и вдруг, откуда ни возьмись, депрессия. То есть это выглядит так, как если бы у вполне благополучного человека вдруг развилась пневмония. И поскольку такая болезнь не имеет причин, то Курт Шнайдер предложил именовать ее эндогенной, то есть происходящей от невыясненных, непонятных внутренних причин — в противовес психогенной или реактивной депрессии. А вот реактивная — это реакция на события, на какие-то невзгоды, на какие-то стрессы. И такие — реактивные — депрессии случаются довольно часто.

Эта концепция довольно давно утратила актуальность в мировой психиатрии, но российская психиатрия тяготеет к традициям, и многие мои коллеги-традиционалисты пестуют это наследие, и поэтому у нас упорно говорится об эндогенных депрессиях, хотя это архаизм, нигде уже врачи этот термин не произносят.

Курт Шнайдер был настоящий заместитель Господа Бога по психиатрии, и он выделял у эндогенной депрессии два типа чувств вины: первичное и вторичное. Первичное чувство вины — то, которое возникает при тяжелой депрессии, и то, которое служит частой причиной самоубийства; то, которое имманентно самой депрессии как таковой. И тут еще надо сказать, что во времена Курта Шнайдера депрессии были более тяжелыми, чем сейчас. И шизофрения была более тяжелой, чем в наши дни, и многие другие психические болезни. И депрессия могла достигать довольно тяжелой степени, а чувство вины — психотического уровня, когда в структуре депрессии возникали бредовые расстройства. Больные были убеждены в несовершенных ими грехах и поэтому думали о самоубийстве, считая, что должны понести наказание за то, что сделали, хотя это было совершенно надуманно. А вторичное чувство вины — это когда у пациентки всегда все горело в руках, в избе пахло пирогами; в семь утра, когда муж собирался на работу, у нее уже завтрак на столе, все сверкает чистотой — а тут вдруг она уже полгода не может даже встать с постели, у нее нет для этого ни душевных, ни физических сил, ей трудно привести себя в порядок, а о том, чтобы приготовить еду или погладить мужу рубашку, даже речь не заходит — она не может себя заставить. У нее тяжелая депрессия. И потом, когда ее вылечили, она вдруг начинает думать: «Какая же я была мерзавка, что я могла так забросить свою семью, мужа и детей». Вот такие вторичные чувства вины тоже очень опасны.

И вообще при депрессии чувство вины очень опасно, потому что это пружина самоубийства. Важно не позволять этому чувству вины развиваться, а родственникам пациента надо об этом помнить и самое главное — не усиливать это чувство вины.

— Не говорить человеку: «Соберись, посмотри на тех, кому хуже, чем тебе».

— Да, не говорить: «Ну ты же мужчина» или «Подумай о детях» и так далее. Этот человек уже сто раз пытался собраться, он сам к себе относится с моралистских позиций, хотя депрессия — это болезнь, и ее нельзя вылечить воспитательными методами. Как нельзя усилием воли взять и снизить себе артериальное давление при гипертонии, уменьшить уровень глюкозы в крови или прекратить боль в горле. И когда человеку близкие люди говорят, что ему надо взять себя в руки, это усиливает чувство вины. При депрессии самооценка и без того снижена, а тут человек начинает чувствовать себя ничтожеством, которое не достойно существования. Или бывает так, что пациент считает себя обузой для всех и думает о самоубийстве, потому что, как ему кажется, если его не станет, это будет для всех лучше. Такое, например, бывает, когда депрессия развивается у человека со злокачественной опухолью. В онкологии вообще депрессий много. В любом направлении клинической медицины много депрессий, потому что там, где есть серьезные заболевания, серьезные страдания, там депрессия появляется гораздо чаще, чем в отсутствие таких травмирующих факторов.

«Пойти поиграть на лужайке в баскетбол — этим не вылечить депрессию»

— Многие люди считают, что депрессия — это просто плохое настроение. И не понимают, что причина кроется в нарушении процессов работы мозга. Вы можете объяснить, на каком уровне происходят эти повреждения?

— При депрессивном расстройстве есть, конечно, нейрохимические изменения. Ключевое значение придается нарушению нейространсмиссии серотонина, который в народе называют гормоном радости. На самом деле, это не гормон, а нейротрансмиттер, то есть то вещество, которое обеспечивает связь между нервными клетками, между нейронами. Кроме серотонина есть еще два других моноамина, нехватка которых играет важную роль при депрессии. Точнее, не нехватка, а замедление межклеточной транспортировки. Эти монамины — дофамин и норадреналин. Разные антидепрессанты как раз действуют на три этих нейротрансмиттера.

Попытаюсь объяснить, что происходит при депрессивном расстройстве в организме. В нашем мозге имеется около 10 млрд нейронов, нервных клеток. И 1 трлн синапсов, соединяющих нервные клетки. Две нервные клетки, два нейрона А и Б, между собой контактируют, переходная зона между ними, или пятно контакта, называется синапс, то есть это межклеточное пространство. И в этом синапсе есть пресинаптическая (или досинаптическая) мембрана и постсинаптическая мембрана. В норме из первого нейрона, из пресинаптической мембраны, в пространство синапса выходит везикула — пузырек, в котором содержатся молекулы серотонина (того самого «гормона радости»). Пузырек лопается, и молекулы серотонина плывут к противоположному берегу, к постсинаптической мембране и, соответственно, ко второму нейрону.

Что происходит при депрессии (и, кстати говоря, при тревожном расстройстве тоже) — не в меру усердный транспортный белок (transporter) захватывает серотонин и начинает тащить его назад, к пресинаптической мембране, откуда серотонин вышел. И таким образом серотонин не достигает противоположного берега, а если этого не происходит или происходит замедленно, то у человека возникает депрессия, или тревога, или нарушение сна.

И задача антидепрессанта — подавить этот самый обратный захват. Во всяком случае, так работают антидепрессанты первой линии, так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Такой антидепрессант блокирует чрезмерно усердный транспортный белок и позволяет серотонину достичь своей цели, своего предназначения.

— То есть антидепрессанты восстанавливают естественный биологический процесс.

— Совершенно верно. В действии антидепрессанта нет ничего демонического, это просто-напросто восстановление биологического транспорта серотонина, нормальной логистики — и больше ничего. И в этом смысле антидепрессанты не имеют принципиальных отличий от других лекарственных средств, например от антибиотиков, от мочегонных, от средств лечения диабета. Антидепрессанты не хуже и не лучше, это просто обычные лекарства. Чем современнее, чем новее препараты, тем они обычно безопаснее.

Люди почему-то демонизируют антидепрессанты, хотя не боятся, например, антипсихотиков (они же нейролептики) — другой класс препаратов, применяемых в психиатрии, которые гораздо опаснее и у которых гораздо больше побочных действий.

Для того чтобы можно было восстановить природный транспорт серотонина и чтобы депрессия пошла на спад, нужен антидепрессант. Пойти поиграть на лужайке в баскетбол, чтобы встряхнуться и начать работать, этим не вылечить депрессию. Известный мем: надо было Анне Карениной завести корову, а лучше две, и вот тогда она бы бросила дурью маяться. Ну, к сожалению, моралисты, дающие всем вокруг поверхностные советы, всегда были и будут.

«Пойди в кино, отвлекись, забудь об этом, возьми себя в руки». Представьте, что у человека боль в грудине, нестабильная стенокардия, которая вызвана острой ишемией миокарда, то есть острым нарушением кровообращения миокарда за счет того, что произошло сужение коронарной артерии. Ну скажите же этому человеку: «Что вы, Петр Семенович, дурью маетесь? Идите поиграйте в баскетбол, пробегитесь, найдите себе вторую работу». (Кстати говоря, когда человек слишком много работает, это тоже может стать причиной его нездоровья).

— Интересно, что вы вспомнили Анну Каренину. В сцене в поезде, к концу книги, когда Анна смотрит на пассажиров в ее купе, все они кажутся ей ужасными, глупыми, неинтересными, серыми людьми, и все вокруг, за окном поезда, тоже серое и никчемное,— показывается «стабильное» снижение ее настроения, это как бы заключительная стадия болезни. Это симптом депрессии?

— В целом да. Я не могу, конечно же, утверждать, что в романе описывается именно депрессия. Дело в том, что есть такие самоубийства, которые отражают кризис человека и его жизненной трагедии, и там нет психиатрии, это обыденная психология. Другое дело, что если перечитать этот эпизод, где она оказывается на платформе, у колес поезда, в нем очень хорошо показано, что суицид у человека в депрессивном состоянии бывает импульсивным, неожиданным. Она видит колеса, решение вызревает стремительно, она пытается бороться с этим, но не может, потому что ее физическое и душевное состояние изменено. Важный момент — ей же никто не сочувствовал, даже любимый человек. Никто не поддерживал ее, не помогал. Еще и архаичное общество, когда во всем виновата женщина, а не мужчина.

— Отсутствие поддержки всегда стимулирует депрессию?

— Да, несомненно.

«Сезонная депрессия чаще возникает там, где не хватает солнца»

— Вы рассказали про то, как при химических нарушениях в организме серотонин неправильно транспортируется между нервными клетками, и это вызывает депрессию. А почему происходят эти химические изменения, что служит толчком для запуска этого процесса?

— Никто не знает. Есть очень много теорий, но достоверно доказанной и поддержанной медицинским сообществом пока нет. Вообще дело же не только и не столько в серотонине. Это показано в ряде исследований — в биологических работах на животных. Механизмов запусков болезней очень много. В основе таких болезней, как диабет, как гипертония, артериальная гипертензия, депрессия, шизофрения, лежит очень много причин. И с какой конкретно «поломки» это начинается, никто толком не знает.

— Я читала статью, автор которой предполагает, что в странах, где много солнца, меньше и депрессии. И он допускает, что нехватка витамина D как-то связана с запуском депрессии.

— Скорее дело в мелатонине, в гормоне эпифиза, шишковидной железы. Да, там, где побольше солнца, депрессии меньше, но она все равно там есть. Человек живет где-нибудь в Барселоне, солнца вдоволь, зимой он гуляет вдоль моря, ветер гонит пальмовые листья, и все равно люди там болеют тяжелыми депрессиями, попадают в психиатрические больницы и нередко сводят счеты с жизнью. Но если говорить о сезонной депрессии, а точнее, о сезонном аффективном расстройстве, то оно, конечно, чаще возникает там, где не хватает солнца. Есть много научных работ, которые четко показывают, что чем севернее в Северном полушарии или чем южнее в Южном полушарии, тем чаще возникает суицидальность. Например, в Дании суицидальность выше, чем в Испании, и на юге Южной Америки, в Патагонии ее больше, чем в Мексике. И это связано, видимо, с нехваткой солнца в том числе. На улицах Копенгагена очень много ярких домов, раскрашенных в разные цвета. В Норвегии в рыбацких поселках дома раскрашены в ярко-красный или оранжевый цвета. Потому что в холодное время года жить в рыбацком поселке в Норвегии очень тяжело, не хватает солнца, ветер. И яркие цвета помогают сгладить эту эмоциональную тяжесть для жителей. Кстати, в свое время Роман Аркадьевич Абрамович выделил средства на раскрашивание в разные цвета домов на Чукотке, в Анадыре. Жизнь в тех краях — так себе удовольствие, особенно зимой.

— Еще есть мнение, что депрессия может начаться из-за сбитых биоритмов. Например, человек много работает, поздно ложится, поздно встает — и он более подвержен депрессии, чем тот, кто ложится спать и встает рано. Это связано с ночной выработкой гормонов.

— И это тоже верно. В Скандинавии в свое время было очень много работ о том, как ночные дежурства медицинских работников сказались на их здоровье. И там четко прослеживалось, что, если человек работает по ночам, у него наступает так называемый десинхроноз, сбой суточных циркадных ритмов. И это сильно сказывается на психическом здоровье.

В норме, когда у нас все хорошо, эпифиз, шишковидная железа, выделяет мелатонин, он, в свою очередь влияет на гипофиз и гипоталамус, благодаря ему выделяется кортизол, который защищает организм от стресса. При нарушении биоритмов мелатонин выбрасывается слишком рано, вслед за ним слишком рано активизируются гипоталамус, а потом гипофиз, приходит в движение кора надпочечников, кортизол попадает в плазму крови слишком рано.

Эндогенные депрессии, описанные Куртом Шнайдером, часто проявлялись тем, что человек очень рано просыпался утром.

Первые минуты после пробуждения являются самыми мучительными, потому что человек, который спал немного и который проснулся разбитый, не чувствует облегчения после сна, понимает, что ему приходится прожить еще один невероятно трудный день. А когда у человека есть тяжелая депрессия, для него жизнь является мучительным страданием. Поэтому риск самоубийств наиболее высокий в ранние утренние часы.

В тех скандинавских исследованиях, о которых я говорил, установили, что в медицине от нарушения биоритмов больше страдают медсестры, чем врачи. Женщины характеризуются более высокой психической уязвимостью, поэтому женщины в два раза чаще болеют депрессией, чем мужчины, и в полтора раза чаще болеют тревожными расстройствами. Но эта проблема касается, конечно, и мужчин, особенно работающих по ночам или часто летающих ночью самолетами. Поэтому одно из средств профилактики депрессии и вообще улучшения здоровья — хороший сон. Человек должен получать постоянно или по крайней мере регулярно свои положенные семь-восемь часов сна, а кому-то надо и девять-десять.

— Уточню: время, в которое человек ложится и встает, важно? Или можно ложиться в четыре утра, спать до одиннадцати — и не болеть?

— Важно, потому что у нас есть биологические суточные ритмы, которым нужно следовать. Эти ритмы характерны для большинства людей. Поэтому желательно спать именно ночью, ведь ночью, в условиях полной темноты, больше всего вырабатывается мелатонина. Чем больше мелатонина выработалось, тем меньше риск того, что разовьется депрессия. Но тут все-таки надо понимать, что люди устроены по-разному. Есть так называемые жаворонки и так называемые совы. Невозможно заставить «сову» лечь в девять вечера — он будет мучиться, ворочаться, потом встанет часа в два ночи и пойдет на кухню жарить себе картошку.

«Важно различать депрессию и биполярное расстройство»

— Иногда специалисты советуют сдать анализы на уровень серотонина и кортизола перед тем, как назначить антидепрессанты. Но в большинстве случаев врачи таких назначений не делают. Нужно или не нужно сдавать такие анализы?

— Это очень хороший лабораторный бизнес — смотреть гормоны в крови. Если бы у меня были лишние средства и если бы я не боялся Страшного суда, то, может быть, в этот бизнес я бы вложился. Но дело в том, что уровень серотонина или дофамина, или норадреналина в крови никак не отражает мозговое содержание этих моноаминов. В крови их может быть достаточно — а замедление транспортировки серотонина все равно есть.

— Насколько сложно диагностировать депрессию? Часто ли ее путают с другими заболеваниями? Некоторые пациенты рассказывают, что им ставили шизофрению вместо депрессии, а также биполярное расстройство путали с депрессией. Как часто такое может происходить?

— Такое может быть часто, к сожалению. Очень важно различать депрессию и биполярное расстройство. Депрессия — это состояние, которое проявляется устойчивым снижением настроения. Биполярное расстройство — это такое расстройство, при котором есть не только спады в виде депрессии, но и подъемы в виде мании. И не всегда бывает ясно, есть ли биполярное расстройство у пациента. Потому что периоды маниакального состояния, то есть подъемов, могут быть непродолжительными, сам подъем — незначительным, и человек просто на него не обращал внимания и об этом не сказал своему врачу. Либо бывает так, что депрессивный эпизод протекает как обычная депрессия, и там вроде бы нет явной биполярности, но стоит человеку дать антидепрессант, как у него возникает чрезмерный подъем, депрессия переходит в манию — свою противоположность.

Все это важно принимать во внимание, потому что при депрессии необходимо применять антидепрессанты, а при биполярном расстройстве антидепрессанты нежелательны. Потому что они, во-первых, могут не помогать, а во-вторых, они дестабилизируют течение расстройства. Они могут усиливать цикличность, они могут учащать смену аффективных фаз, спадов и подъемов — одним словом, они вредят. Что касается шизофрении — она может протекать по-разному, иногда она может напоминать депрессию. Например, при тяжелой депрессии могут появляться бредовые симптомы. Допустим, бред преследования. А бред уже считается проявлением либо паранойи, либо шизофрении.

Еще бывает такое заболевание — мостик между шизофренией и биполярным расстройством — шизоаффективный психоз, или в соответствии с новой систематикой шизоаффективное расстройство (когда в заболевании примерно поровну симптомов шизофрении — допустим, бреда и галлюцинаций, и аффективных симптомов — например, маниакального возбуждения или депрессивного оцепенения). И конечно очень важно различать эти заболевания, они лечатся по-разному. Шизофрения лечится только антипсихотиками, нейролептиками, для этого они и придуманы. Биполярное расстройство лечится либо так называемыми стабилизаторами настроения (это третий класс лекарственных препаратов, применяемых в психиатрии), либо антипсихотиками, либо их комбинацией (то есть стабилизатор + антипсихотик).

— Если диагноз поставлен неверно и человек принимает не те препараты, то ему может стать хуже?

— Да, конечно. Или же просто не поможет.

— Однажды я видела в психоневрологическом интернате женщину с диагнозом «депрессия». Она лежит уже 20 лет в кровати, кормят ее через зонд, сама она ничего не ест. Такое состояние при депрессии возможно или там, скорее всего, неправильная диагностика?

— Я считаю, что эти интернаты — абсолютное зло, они не должны существовать. И не должны люди с депрессией там находиться. И никакие люди не должны там находиться. Но уж точно не должен там 20 лет лежать человек с депрессией и питаться через трубочку. Скорее всего, эту женщину кормят так, как удобно персоналу. Если она сама не хочет есть, надо убедить ее принимать пищу, а на это ни у кого нет времени и желания. Проще поставить зонд. Такое тяжелое состояние при депрессии возможно, если ее много лет не лечить.

«Алкоголизм затрудняет лечение депрессии»

— Очень часто депрессию сопровождает злоупотребление алкоголем. Человек не знает, как расслабиться, приходит домой — выпил вина, завтра выпил снова, и через какое-то время он уже не может без этого обойтись. Почему алкоголь так «хорошо» ложится на депрессию?

— Во-первых, у человека с депрессией могут быть пьющие люди в роду, что создает генетическую предрасположенность к алкоголезависимости. Во-вторых, существует фактор так называемой коморбидности, соболезненности: довольно часто депрессия сопровождается либо другим психическим расстройством, либо алкогольной зависимостью.

Депрессий вообще много. Хотя бы раз в жизни депрессией заболевает каждый седьмой человек в популяции и, как я уже говорил, женщины в два раз чаще, чем мужчины. И алкоголизма тоже очень много, и алкоголезависимость служит самой частой причиной обращения за наркологической помощью. Поскольку много как депрессий, так и алкоголизма, то не удивительно, что, исходя из простого совпадения, есть высокая вероятность того, что у одного человека встретится и то и другое. Но в свое время были опубликованы очень интересные данные в Пенсильванском университете США, которые показали, что сочетание депрессии и алкоголизма встречается чаще, чем если бы это было обусловлено простой статистической вероятностью, простым совпадением. Два заболевания проявляют взаимное притяжение.

Считается, что в этой паре — депрессия и алкоголь — каждое заболевание в два раза повышает риск развития другого. Среди людей с депрессией гораздо больше пьющих людей, чем в общей популяции, и среди людей, которые пьют, чаще, чем в общей популяции, встречается депрессия. Вот и формируется коморбидная пара, так называют двойной диагноз — психиатрический и наркологический.

Лечить людей с двойным диагнозом сложно. Алкоголизм затрудняет лечение депрессии, потому что люди, зависимые от вещества, редко бывают дисциплинированными, редко следуют врачебным рекомендациям. А с другой стороны, когда у человека есть депрессия, то он не пойдет к доктору просто потому, что у него не хватает на это сил, либо же у него возникает безразличие к себе, небрежение к собственному здоровью, снижается самооценка, что вообще характерно для депрессии.

Плохо, когда к депрессии присоединяется злоупотребление алкоголем. Сам по себе алкоголь может облегчить состояние при депрессии — это так называемый фармакологический путь привыкания к веществу, когда вещество выступает в роли лекарства. Но так он влияет только в период своего фармакологического воздействия, то есть пока он присутствует в крови, в период опьянения. А потом состояние усугубляется, и алкоголь сам по себе вызывает депрессию и тревогу даже у тех людей, у кого не было ни первого, ни второго. Эту закономерность подтвердили исследования на животных.

К тому же алкоголь — генератор суицидальности. Мужчины более импульсивны, чем женщины, мужчины более агрессивны, чем женщины, и в том числе такая агрессия может быть направлена на себя, а под влиянием алкоголя нарушается контроль поведения, и человек может внезапно принять фатальное для себя решение. По этому поводу очень хорошо выразился американский психиатр доктор Али Шахид — он сказал, что алкоголь смазывает шестерни суицидального поведения, приводя в движение акт самоубийства. Поэтому людям с депрессией к алкоголю нельзя не прикасаться. Кроме высокого суицидального риска при употреблении алкоголя депрессия усугубляется, а люди становятся зависимыми от алкоголя. И это очень скверное приобретение.

— То есть человеку с депрессией нельзя даже бокал вина?

— Мне этот вопрос задают очень часто. Я не говорю категорически нет. Мне звонит моя пациентка, говорит: «Юрий Павлович, вот мы сегодня с мужем на юбилей идем к нашим друзьям, мне можно выпить бокал-другой вина, это с антидепрессантом совместимо?» На что я ей отвечаю: «Вы с утра выпили свою таблетку антидепрессанта, вечером один бокал вина — ничего страшного, но дело в том, что алкоголь не с антидепрессантом не совместим, он с вами самой не совместим, потому что брат вашей мамы умер от белой горячки, вы в группе риска, вы рискуете. Хуже будет лечиться ваша депрессия, а самое главное, вы можете к алкоголю пристраститься, поэтому лучше этого не делать».

— То есть алкоголь не мешает работе антидепрессанта именно в химическом плане?

— Не совсем так. Алкоголь не образует с антидепрессантом смертельно опасной комбинации. Но он все-таки мешает лечить депрессию, потому что алкоголь сам по себе вызывает депрессию. Он плохо влияет на мозговые функции, он способствует тому, чтобы депрессия появилась, а если она уже есть, он не будет помогать ее излечению.

Вообще я всегда советую читать инструкции к каждому препарату. Например, есть гораздо более невинный напиток, который может представлять серьезную угрозу для пациентов,— это грейпфрутовый сок. Он влияет на ферменты семейства цитохромов и иногда может критически повышать уровень некоторых лекарств, в частности прогестерона, гормона, который применяется в числе прочего в лечении менопаузы либо эндометриоза в гинекологии. А повышение концентрации препарата в крови может быть опасным.

Если же мы говорим о сочетании двух субстанций — например, антидепрессант назначен психиатром, а средство лечения гипертонической болезни назначено кардиологом,— всегда нужно посмотреть, насколько эти препараты совместимы между собой. Повышение концентрации препарата — это риск побочных эффектов, порой опасных, а понижение концентрации значит, что лекарство неэффективно.

«Сами по себе таблетки не всегда помогают, их желательно сочетать с психотерапией»

— Мы обсудили, что в лечении депрессии важна медикаментозная терапия. А еще что помогает?

— Очень важна психотерапия — в лечении не только депрессии, но и любого психического расстройства. С одной стороны, должен быть психиатр с его таблетками, с другой стороны, психотерапевт или психолог с психотерапией.

Я расскажу вам свой любимый кейс про то, как важно лечить депрессию. Вы же знаете композитора Сергея Васильевича Рахманинова?

— Да. У него была депрессия.

— Он был еще молодым композитором, еще не имел мировой славы, сочинил свою Первую симфонию, а она, на мой взгляд, самая нерахманиновская, потому что он все-таки пианистический композитор, а там нет ни одной фортепианной партии. И премьера провалилась, публика ее не приняла, Римский-Корсаков нехорошо отозвался в целом о творчестве Рахманинова и, в частности, об этой его симфонии. Считается, что одной из причин провала премьеры было то, что дирижировать эту симфонию взялся Александр Константинович Глазунов, ректор Петербургской консерватории в то время. Глазунов, конечно, блестящий композитор и очень достойный человек. В 1918 году, во времена военного коммунизма и голода, он выбивал стипендии для студентов, потому что это был вопрос их выживания. Тогда Горький ведал стипендиями, и Глазунов стал просить его о нескольких студентах, назвав имя одного с композиторского факультета. Горький спрашивает, чем ему так нравится музыка этого мальчика, Глазунов говорит: «Отвратительная музыка, слушать ее не могу, меня всего переворачивает, корежит от нее». «А зачем вы тогда просите?» «А потому что у него великое будущее». «А как его фамилия?» — «Шостакович».

Так вот, Глазунов дирижировал, и считается, что провалил Первую симфонию Рахманинова. И у Сергея Васильевича Рахманинова началась тяжелейшая депрессия. Он приходит к выводу, что ему не надо писать музыку, что он бездарный композитор, нет таланта (и такое снижение самооценки очень характерно для депрессии). Повезло, что он попал в руки Николая Владимировича Даля, это известный психотерапевт, который брал уроки гипноза в Париже у самого Шарко. И он вылечил тогда Рахманинова средствами гипноза, он его вытащил из тяжелой депрессии.

И уже во Втором концерте Рахманинова очень много ликующих нот — если эту историю принять во внимание, становится понятно, что это написано человеком, который недавно выздоровел от тяжелого недуга.

Рахманинов стал одним из наиболее исполняемых композиторов во всем мире. Спустя несколько десятилетий после провала Первая симфония была блестяще представлена в Филадельфийском филармоническом оркестре, имела огромный успех. Вообще XX век — это четыре главных имени в мировой музыке: Сергей Сергеевич Прокофьев, Сергей Васильевич Рахманинов, Игорь Федорович Стравинский и Дмитрий Дмитриевич Шостакович. И представьте себе, что если бы Рахманинова не вылечили от депрессии, то в мире музыки было бы одним великим именем меньше.

— Его вылечили только гипнозом?

— Да. Это удивительно, но такое бывает, да. Получается, что психотерапия, в том числе и в виде гипноза, может сыграть роль антидепрессанта, повлиять на химию мозга. Сейчас гипноз не в чести и находится на обочине официальной психиатрии, в мировой практике почти нигде не применятся, всерьез к нему не относятся. А тогда был такой случай.

— Гипноз не используют, а электрошок в больницах до сих пор используют, и даже в Европе. Разве это не анахронизм?

— Да, и это очень хорошо, что применяют электросудорожную терапию (ЭСТ.— “Ъ”) и в Европе, и в Америке, и по всему миру. Тяжелая психотическая депрессия с бредом преследования плохо реагирует на антидепрессанты, а вот ЭСТ дает хороший эффект. Причем, антидепрессанты действуют постепенно, обычно две-три недели уходит на проявление их эффекта, а ЭСТ дает эффект в первые же часы. На антидепрессанты при депрессии реагируют 70% людей, 30% резистентны к антидепрессантам. А на ЭСТ отреагируют положительно каждые восемь или даже девять из десяти человек. Но этот метод применяется только при психотической депрессии, при тяжелых депрессиях, либо когда депрессия резистентна и не реагирует на антидепрессанты.

ЭСТ назначается, когда испробованы все способы, в том числе и транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга. Таким образом, ЭСТ — это последняя инстанция.

К сожалению, в последние десятилетия во всем мире, включая Америку, Канаду, ЕС и нашу страну, врачи стали меньше применять ЭСТ, потому что как-то не поднимается рука лечить людей электричеством, если есть таблетки, которые явно безопаснее. ЭСТ — это сложно, дорого, обязательно нужен анестезиолог, нужно использовать современное оборудование, проводить процедуру в специальных щадящих режимах. По сути дела, ЭСТ — это имитация эпилепсии, у человека возникает судорожный приступ. И это может обернуться поражением мозга, может ухудшить когнитивные способности человека. Но иногда такая терапия необходима.

— У нас в стране часто можно услышать, что психотерапия — это выжимание денег и что можно справиться и без психотерапевта. А вы как думаете? Если учесть, что у многих людей просто нет денег на психотерапевта, могут ли они справиться с болезнью самостоятельно?

— Сложно дать однозначный ответ. С одной стороны, психотерапия нужна, с другой — она не всегда работает, и это создает обоснованный резон для скепсиса. Но если она помогает, то ею желательно пользоваться.

— А в каких случаях она не помогает?

— Допустим, депрессия развилась в условиях полного благополучия человека. Тогда, скорее всего, психотерапия не очень нужна. Но если это депрессия возникает у человека со сниженной самооценкой, с меланхолическим складом характера — а у таких людей чаще всего она и возникает,— тогда психотерапия очень желательна. Или, например, трудные отношения в семье, с мужем, с матерью, с детьми — в таких ситуациях тоже нужна психотерапия, которая будет направлена на самооценку, на коррекцию отношений и на примирение человека с тяжелыми условиями его жизни.

— А если нет денег на психотерапию? На Западе давно работают группы равного консультирования — бесплатные сообщества для пациентов по типу диагноза. Что-то вроде «Анонимных алкоголиков». В России такие сообщества тоже появляются. У них есть терапевтический эффект?

— Несомненно. Удобнее, проще и дешевле только лечение лекарствами — с утра принял таблетку и пошел работать. К психотерапевту надо ездить, за это надо платить, и стоит это недешево. С таблеткой проще, но сами по себе таблетки не всегда помогают, их желательно сочетать с психотерапией и с социальной поддержкой. Поэтому группы равного консультирования тоже подходят. Вообще терапевтические сообщества, в которых люди начинают помогать другим людям с такой же проблемой, существенно улучшают психическое состояние участников. Это очень хорошо работает и при зависимостях, и при других болезнях.

«Люди выходят из больниц на дичайших схемах лечения»

— Одна бывшая пациентка психиатрической клиники рассказала мне, что ее положили в «острое» отделение из-за того, что у нее были суицидальные мысли. И что условия в этой клинике ее потрясли — отсутствие приватности, дверей в туалете, хамство, грубость. Почему в психиатрических больницах такие условия?

— Это большая проблема наших больниц. В пирамиде Маслоу одна из фундаментальных потребностей человека — потребность в автономии. Человек должен иметь собственное пространство. Но если у пациента депрессия отягощена суицидальными мыслями, то его помещают именно в «острое» отделение и именно в надзорную палату, чтобы человек был на виду и ничего с собой не сделал. Здесь главврачам больниц нужно находить компромисс: с одной стороны, обеспечить надзор и прозрачность, а с другой стороны, сделать так, чтобы человек не чувствовал себя как преступник. Доктор должен объяснить: «К сожалению, ваша ситуация опасна, давайте мы вас положим в такую палату, где за вами будут наблюдать, но мы постараемся смягчить максимально тот дискомфорт, который там возможен». Если такие разговоры врачи будут проводить с пациентами, то и пациенту будет спокойно, и врачу легче. Чем хороший стоматолог отличается от плохого? Он говорит вам, какие действия будет сейчас совершать с вашими зубами. Когда человеку объясняют, что с ним будет происходить, ему становится спокойнее, он избежит стресса. Так демонстрируется уважение к человеку.

— Но насколько необходимы в «острых» отделениях такие тяжелые условия? Насколько они терапевтичны?

— Согласен с вами совершенно — они нетерапевтичны. Человеку нужно психиатрическое лечение, но когда он находится в палате, где много пациентов и где у него нет личного пространства, когда он открыт, оголен во все стороны и уж тем более когда с ним говорят неприветливо, грубо, неуважительно,— такие тяжелые условия травмируют его, его страдания усугубляются.

Один из выходов — частные психиатрические клиники. Правда, лечение в этих клиниках будет таким же далеким от идеала, как в государственных больницах. И там будут все те же пороки нашей психиатрии — гипердиагностика, лишние лекарственные препараты, применение завышенных доз, назначение препаратов старых поколений, которые хуже переносятся. Потому что система образования одна.

— То есть надо менять систему образования.

— Разумеется. Я иногда работаю с пациентами, которые вышли из наших больниц. Люди оттуда выходят на дичайших схемах лечения! Слишком много лекарств, слишком много побочных действий. Но во время пандемии у меня появились и пациенты из других стран, и я увидел, что в американских, канадских, европейских психиатрических больницах тоже могут лечить не слишком хорошо.

Взять США — это страна, где лучшая в мире медицина. Но она лучшая в научном смысле, а в практическом — никуда не годное, на мой взгляд, здравоохранение.

Иными словами, в Америке выходят самые лучшие руководства по психиатрии и вообще по медицине, издаются самые авторитетные медицинские журналы, тратятся гигантские деньги на исследования в медицине и вообще там все очень здорово именно с наукой, а вот здравоохранение — черт знает что такое. Нередко бывает, что людей лечат не так, как это предписывается клиническими рекомендациями, не те схемы лечения применяются.

Проблема же российской психиатрии — слишком частые госпитализации. Мировая психиатрия сильно изменилась, многие болезни можно лечить амбулаторно. Если нет суицидального риска, если депрессия не тяжелая, то человек живет дома обычной жизнью, работает, принимает свои антидепрессанты, и ему не требуется госпитализация.

«Нельзя отворачиваться от международных исследований»

— Вы сказали о проблеме обращаемости к врачам. Что бы вы сделали, чтобы люди с депрессией не боялись обращаться к психиатру?

— Во-первых, нужно объяснять людям, что депрессия должна лечиться как медицинская проблема, а не с помощью увеличения рабочей нагрузки или похода в цирк или на фитнес. Не нужно бояться лечения. У меня довольно много пациентов, которые мне говорят о том, что родители против приема антидепрессантов. Но если у человека — гастрит, родители же не будут против лечения?

Депрессия или тревожное расстройство — это такое же ходовое рутинное явление, как холецистит или язва желудка, или просто простуда. В этих болезнях нет ничего постыдного или зловещего, это просто расстройство.

Сейчас один из трендов в развитии мировой психиатрии проявляется в том, что психиатрия растворяется в общей медицине. То есть психиатрические отделения появляются в многопрофильных больницах, а психиатрические больницы закрываются. Это способствует лучшему лечению наших пациентов, у которых часто обостряются соматические заболевания, а еще это дестигматизирует лечение пациента в «психушке».

Пока таких больниц в Москве довольно мало, но они уже есть — например, 20-я больница, в которой есть кризисное отделение. Я уверен, что у нас эта тенденция будет развиваться, как и во всем мире.

И очень важно, чтобы врачи участвовали в уменьшении стигмы, а для этого смягчали терминологию. То, что раньше называли маниакально-депрессивным психозом, сейчас уже надо называть биполярным расстройством — весь мир перешел на новую терминологию, и мы не должны цепляться за старые термины. Если человек с биполярным расстройством приходит к доктору, а тот ему говорит: «У вас маниакально-депрессивный психоз»,— это повергает пациента в шок. Если же врач скажет, что это биполярное расстройство, реакция будет совершенно другой.

— Диагноз «шизофрения» тоже сильно стигматизирован.

— Да! Поэтому ее название надо менять. Японские психиатры уже его не используют, и нам нужно от этого термина уходить.

— Почему же многие психиатры по-прежнему используют старые термины?

— Некоторые наши психиатры, профессора, говорят: «А мы слово “олигофрения” будем использовать, поскольку нам это удобно и привычно». Здесь я вижу непонимание базового принципа медицины. Современная медицинская этика третьего тысячелетия предполагает, что решения, которые принимаются врачами, исходят из того, чтобы было хорошо и удобно в первую очередь пациенту, а не доктору. У вас ребенок болен, а врач ему ставит диагноз, который в обществе используется как оскорбительный, просто потому что врачу так удобно. За ваши же деньги. Это недопустимо.

Давно уже в мировой медицинской терминологии нет понятия олигофрении. У олигофрении три степени тяжести — дебильность, имбецильность и идиотия. Представьте, что родители привели ребенка к психиатру, а он называет им один из этих терминов. Вот поэтому в 60-е годы прошлого века в Америке перешли от понятия олигофрении к понятию умственной отсталости. А в 2000-м году семья девочки с синдромом Дауна обратилась к Барбаре Никульски, сенатору штата Мериленд, требуя убрать из законодательства термин «отсталость» (retardation), потому что это унижает их ребенка. Сенатор подала законопроект в Сенат, Барак Обама одобрил проект, и это стало федеральным законом, который называется «закон Розы» — по имени девочки. И этот закон указывает, что не должно быть в американском лексиконе понятия «отсталость». Так что теперь в США это называется не «умственная отсталость», а «интеллектуальная недостаточность». Как почечная или сердечная недостаточность. Это, конечно, более мягкий термин. В МКБ-10 (международной классификации болезней.— “Ъ”) еще используется понятие «умственная отсталость», а вот в МКБ-11 уже говорится об интеллектуальной недостаточности. Но у нас принятие МКБ-11 приостановлено и, возможно, будет запрещено.

— Почему в России отказываются признавать МКБ-11?

— В МКБ-11 вся психиатрия находится в рубрике 06, а расстройство гендерной идентичности, в которое входит желание смены пола, перешло из раздела психиатрии в отдельный раздел 17, где рассматриваются сексуальные расстройства. Таким образом, это рассматривается не как психическое, а самостоятельное расстройство. Из-за этого наша страна не принимает МКБ-11. Но никто в МКБ-11 не называет сексуальные расстройства нормой. Их просто убрали из психиатрии в другой раздел. Но как только эту тему вынесли в СМИ, некоторые наши психиатры заговорили о том, что нам нужна собственная классификация болезней, потому что международная не соответствует. Я считаю это спекуляцией.

Чтобы создать собственную национальную классификацию болезней, нужно провести обширные и очень сложные общенациональные эпидемиологические исследования, потратить на это огромные средства и много лет.

Единственная национальная классификация психических расстройств, применяемая во всем мире,— это американская DSM-5. Она была разработана под эгидой американской психиатрической ассоциации для внутриамериканского потребления. Были потрачены десятки миллиардов долларов для того, чтобы по всей Америке в разных штатах командами компетентных специалистов были проведены эпидемиологические исследования. Десятки тысяч людей вошли в эти наблюдения. Было посчитано, какое количество людей, болеющих шизофренией, депрессией или чем-то еще, имеют такие-то симптомы, и те симптомы, которые чаще всего наблюдались, были занесены в DSM. С тех пор каждый год появляются новые сведения, новые научные факты, постоянно тратятся деньги на исследования, и это позволяет переиздавать новые версии DSM.

Я считаю, нельзя отворачиваться от международных исследований, от науки, когда это все нам доступно. А медицинская наука должна отражать клиническую реальность и больше ничего.