Лечебная тревога

Лечебная тревога

        Причины исчезновения лекарств из аптек могут быть вполне объективными, связанными с закономерными рыночными процессами. Как бы ни сетовали бабушки на отсутствие пургена в аптеке, ничего тут не поделаешь. Фарминдустрия стремительно развивается, и можно долго спорить о том, хорошо это или плохо, но сопротивляться этому невозможно. Однако есть другие, менее очевидные причины, которые порой существенно влияют на аптечный ассортимент.

Лекарственная недостаточность

       Нередко отечественные препараты попросту не выдерживают конкуренции с западными аналогами. Иногда, наоборот, у недавно появившегося препарата обнаруживаются серьезные побочные эффекты, и его немедленно снимают с производства. По словам руководителя департамента маркетинговых исследований ЦМИ "Фармэксперт" Давида Мелик-Гусейнова, у каждого препарата есть естественный жизненный цикл: "За последние десять лет с рынка уже практически исчезли антибиотики первого поколения. Иногда на смену препарату приходят более совершенные лекарства из других групп. Так, например, сокращается объем продаж анальгетиков на основе метмаизола натрия. Весь мир уже давно отказался от их применения". С ним соглашается Дмитрий Козорезов, медицинский директор ЗАО "Управляющая компания 'Аптечная сеть 36,6'": "Когда производитель перестает продвигать препарат, доктора постепенно перестают его выписывать. Появляются новые лекарства, свойства и преимущества которых производители объясняют врачам. Доктора начинают их выписывать, создают спрос, пациенты идут за препаратом в аптеки, аптеки включают его в ассортимент. Так, за первое полугодие 2006 года в ассортимент наших аптек было включено более 150 рецептурных препаратов".
       Во всех этих случаях обновление ассортимента — абсолютно нормальный рыночный процесс. Однако порой пропадают вполне современные и эффективные препараты. Так, в конце прошлого года из аптек исчез иммунодепрессант азатиоприн. Его аналог имуран спустя несколько месяцев тоже пропал. Оба препарата активно применялись в клинической практике, и назвать их морально устаревшими или неэффективными нельзя. И такие случаи не редкость — по словам некоторых провизоров, на сегодняшний день в крупных аптеках при ассортименте около 5 тыс. наименований есть около сотни незакрытых позиций.
       Давид Мелик-Гусейнов считает, что эту ситуацию также можно объяснить рыночными причинами: "Здесь трудно выявить тенденцию. Возможно, интерес производителя к России постепенно угас. Иногда причина кроется в политике поставщика, поскольку не все препараты приносят одинаковый доход. Естественно, выбираются целесообразные и экономически оправданные схемы поставок того или иного лекарственного средства".
       

Вселенский заговор

       Некоторые специалисты считают, что причиной изменения ассортимента аптек служат таинственные закулисные процессы. Например, председатель независимого профсоюза провизоров Александр Вандышев связывает исчезновение некоторых лекарств с финансовыми интересами конкурентов: "Часто начинают пропадать лекарства инновационные и дорогие. Около года назад пропал румалон — препарат для лечения суставов. Сначала его перестали поставлять иностранные производители, а затем его стал поставлять Брынцалов. Также недавно исчез препарат активидин компании 'Никомед'. Затем он появился в российской расфасовке, производитель — компания 'Сотекс'. Кстати, нередко цена в таких случаях не падает, а, напротив, парадоксально возрастает. То есть расфасованное в России лекарство порой стоит дороже, чем аналогичное лекарство, импортированное из-за рубежа. У нас создается впечатление, что это какие-то монопольные мероприятия".
       Теория заговора, безусловно, эффектна и не требует ни доказательств, ни опровержений. Однако большинство экспертов уверены, что истинные причины гораздо прозаичнее. Давид Мелик-Гусейнов: "Никакого заговора здесь нет. Передать упаковку российским производителям — это всегда решение самих компаний. Насколько эффективны эти отечественные препараты, нужно судить после тщательной экспертизы. Биоэквивалентность некоторых отечественных дженериков порой вызывает сомнения. Хоть и заявляется их стопроцентная идентичность западным оригиналам — эналаприл, к примеру, действует отнюдь не так, как лосек".
       На самом деле причин масса, и во многом они связаны с бюрократическими проволочками. Дмитрий Козорезов: "Часто препарат исчезает, поскольку заканчивается срок действия регистрационных удостоверений (РУ), которые даются на пять лет. Производитель может его продлить, а может и не продлить. Например, имуран в настоящее время не имеет действующего РУ, поэтому не продается. Это бывает со многими препаратами. Часто производители не успевают получить новое РУ к моменту окончания предыдущего, и препарат, к сожалению, временно уходит с рынка. Азатиоприн некоторое время не выпускался заводом из-за отсутствия сырья. Сейчас, насколько мне известно, сырье есть, и производитель планирует выпуск новой партии".
       Этой осенью оказалось проблематичным приобрести вакцину от гриппа — и отечественный грипол, и импортный ваксигрипп или инфлювак. Этот факт можно расценить как покушение на здоровье нации или попытку монополизировать рынок вакцин. Однако на деле все опять-таки банально. Дмитрий Козорезов: "Перебои с вакцинами в рознице наблюдаются уже второй год. На Западе вакцина не производится в достаточном количестве либо, скорее всего, не экспортируется в Россию по причине возросшего спроса в Европе. Дефицит налицо, и аптекам приходится буквально 'доставать' вакцины, как в старые времена". Отечественные вакцины никогда не попадали в аптеки в большом количестве. По словам Тимофея Пешкова, пресс-секретаря ГУП "Микроген", это обычная ситуация: "В этом году 22 млн ампул отечественной вакцины грипол разошлись по национальным проектам, еще 1 млн вакцин главный санитарный врач Геннадий Онищенко закупил для прививок медицинского персонала. Таким образом, для розничной продажи препарата попросту не хватило. Но уже к середине ноября 'Микроген' планирует наладить стабильные поставки вакцин в аптеки. Впрочем, отечественный препарат никогда не поступал в широкую розничную продажу, это вполне нормально". Чем объясняется подобная политика отечественных производителей, непонятно, ведь отсутствие импортных вакцин создает идеальные условия для успешного развития.
       

"Благосостояние выросло"

       Как бы то ни было, ассортимент аптек меняется весьма существенно в пользу более дорогих лекарств. Павел Воробьев, руководитель отдела стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья ММА им. И. М. Сеченова: "Аптека в России — это магазин по продаже лекарств. Во всем мире этот магазин осуществляет социальную функцию — обеспечение людей лекарствами. А у нас он несет торговую функцию. Очевидно, что чем дороже препарат, тем выгоднее им торговать, поэтому постепенно более дешевые препараты вымываются с рынка. От этого страдают отечественные производители, продукция которых слишком дешева — аптеки не хотят ее покупать. И у государства нет механизма, чтобы лекарство без перебоев поступало к пациенту".
       Менеджеры аптечных сетей и эксперты рынка, напротив, оптимистично связывают этот процесс с ростом общего благосостояния населения. Давид Мелик-Гусейнов: "Рост покупательной способности вызывает постепенное смещение спроса в сторону более дорогих лекарств. Отечественный производитель страдает от упущенных возможностей. Российские игроки фармрынка не смогли воспользоваться форой, которую им предоставили западные коллеги в 1999-2004 годах. Тогда регуляторные действия властей играли не на руку иностранным компаниям. Большая часть российских производителей имеют устаревший ассортимент и изношенные производственные мощности".
       Чтобы обуздать рост цен, в свое время был создан перечень жизненно важных препаратов. Аптечная наценка на них фиксирована, она определяется местными властями. Например, в Москве эта наценка составляет не более 25%. Несоблюдение этого закона аптеками карается суровыми штрафами.
       Казалось бы, таким образом цены на жизненно важные препараты должны быть стабильны. Однако, по словам специалистов, это далеко не так. Павел Воробьев: "Если открыть реестры Росздравнадзора, то можно увидеть, что цены производителя в них выше, чем цены в аптеках. Производители декларируют высокую цену, затем делают скидки дистрибуторам, и в итоге конечная цена может быть даже ниже, чем заявленная в государственных документах. Формально это выглядит так, будто государство регулирует формирование цен".
       Провизоры также не видят никакой пользы в сложившейся системе. Александр Валдышев: "Опричники из ценовых контролеров ходят по России и обдирают предпринимателей. В некоторых регионах, например в Калининградской области, под этим предлогом цены ограничиваются на все лекарства. На первый взгляд это сделано как бы для пациентов. Однако пациенты этого не чувствуют, потому что цена повышается на уровне производства. Можно в десять раз снижать аптечную наценку, но если производитель поднимает цену, то и конечная цена неизбежно вырастает. Делается это исключительно для показухи, мол, государство регулирует цены".
       Таким образом, существующий контроль государства не устраивает ни врачей, ни аптекарей и не защищает должным образом пациентов. А рост цен на лекарства сдерживается покупательной способностью населения. Многие по-прежнему не могут позволить себе дорогие препараты, и потому отказаться от дешевых аптеки все равно не могут.
       

"ДЛО — это пылесос"

       Немаловажной причиной исчезновения многих отечественных лекарств из розничной продажи послужила программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), стартовавшая два года назад. По этой программе льготники могут получать бесплатные лекарства за счет федерального бюджета. Однако это социальное благо сказалось на аптеках не лучшим образом. Александр Вандышев: "ДЛО — это пылесос, она забирает на себя большую часть производимых препаратов, и на открытый рынок порой препарата не хватает. Когда не работают рыночные механизмы, чиновники все сливают в эту государственную программу. При этом производители не получают денег, потому что им должны дистрибуторы, которым, в свою очередь, задерживает выплаты государство. По нашим данным, не закрыты долги начала 2006 года. В итоге производитель не может выпускать препарат в необходимом количестве. Например, отечественный препарат для лечения заболеваний печени фосфоглиф вскоре после того, как он начал поставляться по программе ДЛО, перестал поступать в аптеки. В итоге он вырос в два раза в цене, и сейчас упаковка стоит около 600 руб.".
       Давид Мелик-Гусейнов: "Очевидно, что программа ДЛО повлияла на розничный рынок, но говорить о том, что розница кардинально изменилась после внедрения программы ДЛО, неправильно. В ДЛО перешли практически все инсулины или онкологические препараты, но ведь смысл программы в том, чтобы обеспечить население лекарствами. Многие препараты и появились на рынке только благодаря ДЛО. Другое дело, когда при лоббировании интересов отечественных производителей возникает их приоритет. В результате мы получаем взрослое, но хилое дитя, которое пытаемся поставить на ноги, а оно стоять не хочет. Мы пытаемся тогда стимулировать рынок нерыночными механизмами, и конкурентоспособность отечественных компаний сразу падает, так как перспективы развития их в рамках программы весьма ограниченны".
       С ноября вступает в силу новый список лекарственных средств программы ДЛО. Поскольку деньги, отпущенные на нее, кончились еще в июле, в Минздравсоцразвития решили пересмотреть список лекарств для льготников. Из него были исключены 86 международных непатентованных наименований препаратов, то есть около 600 торговых названий лекарств.
       Главным образом исключены препараты для лечения туберкулеза и СПИД/ВИЧ — предполагается, что их больные будут получать по другим госпрограммам. Кроме того, исключены препараты для лечения онкогематологических больных. У специалистов это изменение вызывает неоднозначную реакцию. Павел Воробьев: "Из списка ДЛО в этом году вычеркнули группу препаратов для амбулаторного лечения лейкозов, и как эти больные будут лечиться, непонятно. Они будут вынуждены ложиться в стационар. Это плохо сразу по нескольким причинам.
       Во-первых, количество мест в стационаре ограничено. Во-вторых, для таких пациентов стационар опасен, так как в нем бушуют инфекции, а у них ослаблен иммунитет. Это значит, что резко усложняется лечение, возрастает потребность в антибиотиках и так далее. Во всем мире таких пациентов стараются лечить амбулаторно — это много безопаснее. Не говоря уже о том, что лечение в стационаре на порядок дороже, чем амбулаторное. Теперь все больные с лейкозом фактически должны получать лечение за счет местных бюджетов, а денег на это в местных бюджетах не хватит. Новый список вводится сейчас, а местные бюджеты формировались в прошлом году, и денег на стационарное лечение такого количества больных в них просто нет".
       Министерские чиновники считают эти доводы несущественными. Андрей Гайдеров, консультант департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования: "Что касается препаратов для лечения онкогематологических больных, исключены лишь те, которые применяются для лечения в стационаре и применение которых требует наблюдения со стороны медицинских работников. До появления системы ДЛО этими препаратами лечили только в стационаре. И бюджет ФФОМС (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.— 'Деньги') вполне позволяет лечить таких больных".
       Есть также мнение, что изменения в списках ДЛО не повлияют существенно на стоимость проекта. Павел Воробьев: "Есть масса вопросов, на которые найти рациональные ответы невозможно. Многие исключенные препараты не входят в затратные группы. Парадокс: с целью сократить расходы вычеркнули далеко не самые затратные препараты. Понятно, что никто не делал соответствующий статистический анализ. Ведь стоит только начать подводить экономическую базу, сразу мутная вода становится прозрачнее.
       Декларировалось сокращение затрат. Однако его не произошло. На стоимость проекта существенно влияют, например, препараты с недоказанной эффективностью. По мнению формулярного комитета, эффективность этих лекарств не доказана, и их никак нельзя назвать жизненно важными. Это, в частности, церебролизин, винпоцетин, пирацетам и другие ноотропные препараты, триметазидин и прочие. На эти препараты тратится 10-15% бюджета ДЛО. Для сравнения: затраты на каждый из исключенных препаратов составляют в среднем 0,01% бюджета ДЛО".
       В министерстве, в свою очередь, уверены, что судить о целесообразности тех или иных изменений никто, кроме них, не может, а лишать людей привычных лекарств нельзя. Андрей Гайдеров: "Следует отметить, что объективной информацией по расходной части ДЛО на конкретные лекарственные препараты обладает подведомственный Минздравсоцразвития России ФФОМС, а не уважаемый П. А. Воробьев. К тому же позвольте заметить, что льготные лекарства — одна из важнейших социальных гарантий государства. Поэтому предлагаемый формулярным комитетом чисто механический подход 'сократить наиболее расходную номенклатуру' и лишить большую часть обслуживаемых пациентов привычных препаратов министерство полагает неприемлемым".
       Эксперты могут долго обсуждать целесообразность тех или иных изменений и не прийти к общему мнению. При этом у каждого есть свои весомые аргументы. Однако некоторые изменения сложно объяснить.
       Так, например, из списка был исключен препарат аланзаприн (торговое название зипрекс). На официальном сайте министерства появился пресс-релиз, разъясняющий причины изменений в перечне ДЛО. В нем объяснялось, что препарат был исключен "в связи с невыполнением производителем данного лекарственного средства обязательств по участию в программе дополнительного лекарственного обеспечения". Любопытно, что, по словам экспертов, никаких особых правил для производителей в программе вообще нет. Между тем известно, что в недавнем прошлом иностранный производитель этого препарата отказался от предложения открыть производство в России, и есть мнение, что исключение из ДЛО напрямую связано с этим фактом.
       Интересно также, что из списков были исключены почти все препараты французской компании Sanafi Aventis, крупнейшего производителя многих жизненно важных лекарств.
       Впрочем, поскольку теория заговора недоказуема, остается надеяться, что все изменения имеют исключительно рационализаторскую и гуманистическую направленность, а исчезновение лекарств из аптек объясняется ростом благосостояния населения страны.
КАРЕН ШАИНЯН