Здравоохранение в три Д

Эксперты Высшей школы экономики проанализировали состояние российского здравоохранения и выявили основные факторы, мешающие его развитию. Это недостаток финансирования, нехватка специалистов и технологий — и уже в ближайшие годы правительству придется искать пути решения этих проблем, если оно планирует достичь в стране цели по повышению продолжительности жизни.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Российское здравоохранение прошло большой путь развития за последние годы — в том числе благодаря профильным национальным проектам. Однако в перспективе правительству придется искать новые способы повышения эффективности оказания медицинской помощи. Такие выводы содержатся в докладе под названием «Российское здравоохранение: перспективы развития»: в нем представлены результаты анализа, выполненного сотрудниками Центра политики в сфере здравоохранения и кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. В нем выделены наиболее значимые с точки зрения авторов характеристики здоровья российского населения, состояния системы здравоохранения и стоящих перед ней вызовов.

Здравоохранению ставят диагноз

В последние годы наблюдаются позитивные сдвиги в состоянии здоровья населения. Общая смертность населения России после почти 40 лет повышения (с 1964 года) снижалась с 2000 года. За период 2000–2019 годов она уменьшилась на 37%, составив в конце периода 925,7 смерти на 100 тыс. населения. Темпы сокращения стандартизированного показателя смертности были выше, чем в странах, входящих в европейский регион ВОЗ, и в странах с развитой экономикой. Вместе с тем Россия по абсолютному значению этого показателя намного превосходит уровень указанных стран.

К очевидным успехам российской системы здравоохранения относится снижение младенческой (в возрасте до года) и детской смертности. Младенческая смертность за последние 20 лет сократилась более чем в три раза, составив в 2020 году 4,4 на 1 тыс. родившихся живыми. Этот уровень был ниже, чем в среднем по странам ОЭСР (5,7), и значительно ниже, чем в среднем по группе стран с доходами выше среднего (9,1), но все еще выше, чем в среднем по странам ЕС (3,2). В России значительными темпами сокращалась детская смертность (смертность в возрасте до 5 лет). За период 2000–2020 годов детская смертность снизилась в 3,5 раза, составив в конце периода 5,5 смерти на 1 тыс. родившихся живыми. Детская смертность в Российской Федерации в 2020 году была ниже, чем в среднем по странам ОЭСР (6,8), и значительно ниже, чем в среднем по своей доходной группе (11,2), но все еще оставалась выше, чем в странах ЕС (3,9).

При этом, Россия больше, чем другие страны, пострадала от пандемии COVID-19. По избыточной смертности в 2020–2021 годах Россия имела один из самых высоких показателей. По оценкам ВОЗ (уточненные расчеты на май 2022 года), в 2020–2021 годах уровень избыточной смертности, обусловленной этим заболеванием, был одним из самых высоких в мире — 367 смертей на 100 тыс. населения. Хуже показатели были только в четырех странах: Северной Македонии (369 смертей), Боливии (375 смертей), Болгарии (415 смертей) и Перу (437 смертей). Причина этого не вполне ясна. Возможно, она состоит в недостаточной отзывчивости системы здравоохранения на внезапно возникшую большую потребность в медицинской помощи.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России за последние 20 лет выросла на 7,9 года. Этот прирост был почти в три раза больше, чем в странах с развитой экономикой. Но уровень этого показателя остается ниже, чем в экономически развитых странах, в странах с таким же уровнем дохода, а также ниже среднемирового значения. По данным Всемирного банка, в 2020 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении в среднем в мире составила 72,3 года, в странах с доходами выше среднего — 75,9 года, в странах европейского региона ВОЗ — 78,2 года, в странах ОЭСР — 79 лет, в странах ЕС — 80,5 года, а в России — 71,3 года. Показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ) в РФ также сравнительно низкий. По данным ВОЗ, в 2019 году ОПЗЖ в России составляла 64,2 года, в то время как в странах с доходами выше среднего этот показатель составлял 67 лет, в странах европейского региона ВОЗ — 68,3 года, в среднем по миру — 63,7 года.

Россия находится в начале второго эпидемиологического перехода, который прошли страны с развитой экономикой. Второй эпидемиологический переход — это изменение в структуре причин смертности: они диверсифицируются — сердечно-сосудистые заболевания перестают быть доминирующей причиной, а ожидаемая при рождении продолжительность жизни увеличивается с 70 до 80 лет. В РФ в качестве национальной цели развития определено повышение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 78 лет в 2030 году, в 2022 году ожидаемая продолжительность жизни составила 72,7 года. Для достижения цели потребуется осуществление второго эпидемиологического перехода, включая значительное сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В странах с развитой экономикой увеличение ожидаемой продолжительности жизни с 72,7 до 78 лет заняло от 9 до 32 лет. В ХХ веке такой рост происходил в течение как минимум 15 лет. В странах, в которых увеличение ожидаемой продолжительности жизни в рассматриваемом интервале происходило в конце XX — начале XXI веков, оно заняло уже от 9 до 17 лет. За девять лет удалось поднять ожидаемую продолжительность жизни до 78 лет в Турции и Чехии. России предстоит это сделать за восемь лет. Это серьезнейший демографический и политический вызов для всего общества и для системы здравоохранения, отмечают авторы доклада.

В отличие от динамики смертности, динамика заболеваемости в РФ менее однозначна. Число впервые регистрируемых заболеваний постоянно увеличивается. Этот рост может быть частично объяснен изменением ситуации с доступностью первичной медицинской помощи и последовательным развертыванием все новых программ, нацеленных на раннюю диагностику. Общая заболеваемость в период 2005–2009 годов росла быстрее числа первично выявленных заболеваний: увеличение на 9,8% и 7,8% соответственно. Относительная стабилизация показателя общей заболеваемости после 2008 года, возможно, свидетельствует о потенциале поворота к улучшению состояния здоровья населения.

Менее половины взрослых российских граждан оценивают состояние своего здоровья как хорошее или очень хорошее (48,8% в 2022 году), в то время как среди граждан ЕС доля таких оценок превышает две трети (68,7% в 2021 году).

Особого внимания требует ситуация с туберкулезом. В 2022 году туберкулез оставался в мире второй ведущей причиной смертности от одного инфекционного агента после инфекции COVID-19. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в России сокращаются. Но в 2022 году РФ вошла в тройку стран наряду с Индией и Филиппинами, на долю которых приходилось 42% от расчетного мирового числа больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью: Индия (27%), Филиппины (7,5%) и Россия (7,5%).

В последние годы внимание и общества, и государства к развитию здравоохранения заметно выросло. С 2018 года реализуется масштабный национальный проект «Здравоохранение», решается задача существенного укрепления первичной медико-санитарной помощи. Результаты опросов НИУ ВШЭ «Готовность к переменам» в 2021–2023 годах свидетельствуют о некотором повышении удовлетворенности граждан результатами обращения за первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощью. Доля респондентов, оставшихся недовольными полученной медицинской помощью, сокращается.

Среди значимых позитивных изменений в системе здравоохранения следует отметить также масштабное внедрение новых информационных технологий. Данные опроса медицинских работников, проведенного НИУ ВШЭ, свидетельствуют, что по состоянию на середину 2023 года наибольшее распространение получили такие новые информационные технологии, как электронный больничный лист и электронная медицинская карта. Их отметили 80% и 77% респондентов соответственно. Стоит также обозначить уже значительную распространенность в медицинских организациях практик проведения телемедицинских консультаций (52%).

Проблемы с оказанием помощи

В то же время в системе российского здравоохранения есть ряд проблем — и одна из них связана с дефицитом кадров. В долговременном плане численность врачей в медицинских учреждениях, подведомственных Минздраву, снизилась с 608,7 тыс. в 2000 году до 541,5 тыс. в 2022 году. При этом общая численность врачей в стране за тот же период выросла с 680,2 тыс. до 744,1 тыс. Численность среднего медицинского персонала имела тенденцию к сокращению как в государственном секторе, так и в целом по стране, но сокращение в государственном секторе было более значительным. Эти тенденции являются признаком перемещения медицинских работников из государственного в негосударственный сектор. Сегодня 28% врачей и 18% среднего медицинского персонала работают в частных и ведомственных медицинских организациях. Обеспеченность населения врачами в медицинских учреждениях, подведомственных Минздраву, в долговременном плане ухудшается. С 2000 по 2021 год она снизилась с 42,2 до 37,7 на 10 тыс. населения. Аналогичная тенденция отмечается в отношении среднего медицинского персонала.

В последние годы наметились негативные тренды в структуре кадрового обеспечения. Вопреки принятой стратегии укрепления ПМСП, численность штатных должностей врачей в поликлиниках за 2017–2021 годах сократилась, по расчетам ЦНИИОИЗ, с 45,7 тыс. до 44,7 тыс. (на 2,2%), а численность физических лиц оставалась практически неизменной — примерно 30,2 тыс. человек. За тот же период в стационарах отмечен прирост штатных должностей врачей стационаров с 31,1 до 40,2 (на 11,1%) и физических лиц — с 21,6 тыс. до 22,3 тыс. (на 3,2%).

Для граждан особенно чувствителен дефицит врачей участковой службы (врачей-терапевтов, педиатров, врачей общей практики). Укомплектованность должностей участковых терапевтов физическими лицами составляла в 2021 году 79,1%, что дает оценку дефицита в 21%. Но если сравнивать фактическую численность с численностью, необходимой для соблюдения установленных нормативных требований к размеру участка (1,7 тыс. жителей на одного врача), то дефицит врачей участковых терапевтов будет составлять уже 32%, а участковых педиатров — 13%. В числе дефицитных специальностей в городских поликлиниках обычно фигурируют: рентгенологи, стоматологи-ортопеды, дерматологи, ЛОР-специалисты, травматологи, фтизиатры, неврологи, хирурги, офтальмологи. В стационаре — реаниматологи, офтальмологи, УЗИ-специалисты, психотерапевты, специалисты по функциональной диагностике, педиатры, рентгенологи.

Велики региональные различия в уровне обеспеченности врачебными кадрами. Согласно официальным оценкам, существенный дефицит врачебных кадров в 2022 году отмечен в 22 субъектах РФ, профицит врачей — в 11 регионах. В семи субъектах РФ отмечается крайне низкая по сравнению с потребностью численность среднего медицинского персонала, необходимого для выполнения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Избыток среднего медицинского персонала зафиксирован в 18 регионах.

Дисбаланс кадрового обеспечения обусловлен множеством факторов, в том числе действующей практикой планирования кадров. Отсутствуют среднесрочные и долгосрочные планы кадрового обеспечения, необходимые для обоснования подготовки врачей по отдельным специальностям. Федеральный проект «Обеспечение здравоохранения квалифицированными кадрами» предусматривает оценку потребности в кадрах только на ближайшие годы его реализации, причем в очень укрупненном виде (общее число врачей и среднего медицинского персонала, а также число сотрудников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях), без разбивки по отдельным врачебным специальностям. Более детальные квоты на места по программам ординатуры в медицинских вузах отражают текущую потребность регионов в кадрах, которая определяется на основе оценки неукомплектованных штатных должностей. В результате невозможно определить, будет ли достаточно конкретных категорий специалистов после окончания учебы студентов. С высокой вероятностью могут возникнуть новые диспропорции.

Слабо учитываются ожидаемые сдвиги в организации медицинской помощи. В частности, курс на укрепление ПМСП и принимаемые для его реализации меры не находят отражения в планировании кадрового обеспечения этого сектора здравоохранения. Из паспорта упомянутого федерального проекта следует, что обеспеченность населения врачами, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, увеличится с 20,7 на 10 тыс. населения в 2017 году до 22,5 в 2024 году. Но их доля в общей численности врачей за этот период, по оценке авторов доклада, сохранится неизменной — 55,2%.

Еще одна проблема — низкий уровень преемственности лечения пациентов в амбулаторных и стационарных условиях и интеграции звеньев системы оказания медицинской помощи. Так, по данным онлайн-опроса медицинских работников, проведенного НИУ ВШЭ в 2020 году, только каждый пятый врач поликлиники (19,6%) считает, что его поликлиника получает информацию о госпитализации всех находящихся в зоне ее ответственности пациентов. В 2012 году доля таких ответов среди респондентов была даже немного выше — 21%.

По данным опроса медицинских работников, проведенного НИУ ВШЭ в июне 2023 году, доля врачей, указавших, что практикуется посещение на дому пациентов в первые дни после завершения ими стационарного лечения по поводу инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, составляет лишь 35%. Пока только каждый пятый врач (20,0%) имеет доступ ко всем медицинским записям, внесенным в электронные медицинские карты пациентов, независимо от того, врачи какой медицинской организации их внесли. Меньше половины (45,1%) респондентов, работающих в амбулаторных учреждениях, отмечают, что взаимодействуют с работниками отдела социальной защиты, обслуживающего население прикрепленной территории, 15,1% — с работниками стационарных учреждений социального обслуживания.

Важнейшей проблемой является отсутствие бесплатного или частично бесплатного лекарственного обеспечения при получении гражданами амбулаторной медицинской помощи. В настоящее время лекарства бесплатно предоставляются отдельным категориям граждан. При этом категории выделены по несовпадающим признакам (по наличию заболевания, возрасту, социальному статусу), частично пересекаются, а их лекарственное обеспечение имеет разные источники финансирования и порядок администрирования.

Улучшение лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении происходит путем предоставления лекарств новым категориям граждан, прежде всего лицам, страдающим определенными заболеваниями, как правило, с высоким риском осложнений и потери трудоспособности. Поэтапно выделяются отдельные группы болезней и состояний, по оценкам специалистов имеющие высокий риск неблагоприятного исхода, каковой риск может быть снижен при предоставлении лекарственной помощи. Так было введено лекарственное обеспечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, обеспечение препаратами для химиотерапии больных гепатитом C. Но ни одна из программ лекарственного обеспечения, нацеленных на отдельную категорию граждан, не имеет прозрачного механизма выбора лекарственных препаратов, предоставляемых бесплатно реципиентам, и не была предметом публичной оценки с точки зрения затратной эффективности. Оценка клинико-экономической эффективности медицинских технологий пока системно не институализирована в российском здравоохранении.

Отсутствие всеобщего лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях возлагает значительные расходы на граждан и обусловливает неравенство в получении доступа к лекарствам. При высоких или длительных расходах многие пациенты не способны финансировать свое лечение в полной мере. Это приводит к неоптимальности терапии. Отсутствие бесплатного лекарственного амбулаторного лечения увеличивает потребность в стационарном лечении. Широкое использование дневных стационаров для бесплатного предоставления лекарственной терапии приводит к увеличению трудозатрат системы здравоохранения и сложностям для пациентов, чего можно было бы избежать при амбулаторном лечении.

Часть этих проблем, отмечают авторы доклада, объясняется низким уровнем финансирования здравоохранения. За последние 20 лет расходы государства на здравоохранение в реальном выражении значительно выросли, но рост был нестабильным. По уровню общих и государственных расходов на здравоохранение Россия соответствует средним значениям для группы стран с доходами выше среднего. Но ключевая проблема финансового обеспечения российского здравоохранения состоит в том, что объем гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в нашей стране сопоставим с гарантиями стран ЕС (за исключением лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении), а уровень государственного финансирования здравоохранения намного ниже: в ЕС — 7,7% ВВП, в России — 3,3% ВВП. Это обусловливает широкую распространенность обращений граждан за платными медицинскими услугами. В 2023 году 63% взрослых граждан сообщили, что в течение года им приходилось прибегать к услугам платной медицины.

Особенностью финансирования российского здравоохранения является гибридный характер институтов оказания бесплатной и платной медицинской помощи: симбиоз правил, опирающихся на диаметрально разные принципы обеспечения доступа к медицинской помощи и не соблюдаемых в полном объеме.

Для ОМС в России характерны системные противоречия дизайна. Система ОМС сохраняет элементы, наличие которых обусловлено исходной ориентацией при ее создании в начале 1990-х годов на построение конкурентной модели ОМС с высокой ролью рыночного регулирования. Это страховые медицинские организации, их функционал — механизмы взаимодействия с территориальными фондами ОМС и медицинскими учреждениями. Но функционирует система ОМС не как конкурентная, в ней абсолютно доминирует государственное регулирование. В настоящее время российская система ОМС является социальной страховой (обособленной от бюджетной системы) в части формирования и объединения финансовых средств и в то же время гибридной, сочетающей элементы страховой и бюджетной систем в части выполнения функции покупки/оплаты медицинской помощи.

Очень чувствительной проблемой финансирования здравоохранения выступает значительное неравенство регионов по уровню государственного финансирования отрасли. Максимальный уровень подушевого государственного финансирования здравоохранения с учетом региональных коэффициентов затрат (в Ямало-Ненецком АО) в 2022 году превышал минимальный уровень (в Дагестане) более чем в три раза.

Достижение национальной цели развития — повышения ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет в 2030 году — требует от здравоохранения выхода на принципиально новый уровень организации. Нужно сформировать новое качество национальной системы здравоохранения. С учетом глобальных тенденций и требующих решения системных проблем российского здравоохранения можно выделить приоритетные направления его развития на перспективу до 2036 года: общесистемные и приоритеты в развитии видов медицинской помощи. Следует особо отметить, что речь идет именно о предлагаемых главных приоритетах развития российского здравоохранения в обозримой перспективе. Состав выделяемых приоритетов и мер, их конкретизирующих, не охватывает всего комплекса видов медицинской помощи, секторов здравоохранения и выполняемых им функций. Это не означает, что их развитие не заслуживает внимания и дополнительных ресурсов. Но в настоящем докладе мы фокусируемся именно на тех приоритетах, реализация которых, по нашей оценке, имеет критическое значение для адекватного ответа российского здравоохранения на существующие вызовы.

Новые цели здравоохранения

Целевым состоянием российского здравоохранения является Здравоохранение-3Д: доступное, достойное, дружественное.

Доступное здравоохранение означает возможность получения всеми гражданами гарантируемой государством медицинской помощи бесплатно и с приемлемыми затратами времени.

Достойное здравоохранение означает, что уровень технологического развития отрасли и качество оказания медицинской помощи соответствуют лучшим практикам стран с аналогичным уровнем экономического развития. Технологической основой Здравоохранения-3Д станут цифровизация, применение искусственного интеллекта и новые медицинские технологии, отвечающие требованиям доказательной медицины.

Дружественное здравоохранение означает персонификацию медицинской помощи, повышение уровня комфортности ее получения для граждан, новое качество отношений между медицинскими работниками и населением, включающее проактивные действия, партнерство, позитивный этический характер коммуникаций.

Первым по значимости общесистемным приоритетом развития здравоохранения является цифровизация. Главными составляющими этого процесса будут формирование баз данных с огромным объемом информации о физиологическом состоянии и образе жизни граждан, накопление и хранение больших массивов данных в качестве основы для персонифицированного подхода к профилактике и лечению.

Еще один важный фактор — внедрение систем мониторинга (включая телемониторинг) пациентов с хроническими заболеваниями, отдельных групп работающих граждан с использованием информационных и телекоммуникационных технологий для дистанционной передачи клинически важной информации, в том числе с помощью датчиков, позволяющих отслеживать текущее состояние отдельных функций, органов и систем человека, а также сенсоров с целью контроля состояния здоровья и оперативного предупреждения о возникновении негативных изменений.

Наконец, необходимо внедрять широкое использование систем предиктивной аналитики и управления статусом здоровья на основе искусственного интеллекта для анализа персональных рисков пациентов и развития персонифицированной профилактики заболеваний.

В свою очередь, также важно и развитие превентивного здравоохранения. Это предполагает расширение состава мероприятий по формированию здорового образа жизни. В системе медицинской помощи необходимо усиление акцента при диспансеризации на группы риска и социально неблагополучные категории населения при одновременном расширении диспансерного наблюдения. Необходимо сфокусироваться на проведении профилактических осмотров и скринингов для социально неблагополучных групп населения и категорий, подверженных наиболее высоким рискам ухудшения состояния здоровья. Широко использовать дистанционные формы первичной профилактики и раннего выявления заболеваний. Объем диспансеризации других групп населения при этом может быть сокращен. Следует учитывать, что введение программы диспансеризации и увеличение нагрузки на медицинский персонал первичного звена совпали с периодом заметного ухудшения кадрового обеспечения ПМСП и обострили и без того серьезную кадровую проблему. Поэтому растущее выявление заболеваний не сопровождалось адекватными действиями по диспансерному наблюдению. В нынешней ситуации разумно организовать масштабное и качественное диспансерное наблюдение за пациентами с наиболее распространенными хроническими заболеваниями, вносящими наибольший вклад в смертность.

Для этого важно, во-первых, не размазывать дополнительные деньги, которые будут выделяться на улучшение диспансерного наблюдения, а сконцентрироваться на нескольких выделенных группах пациентов с хроническими заболеваниями с последующим расширением охвата больных.

Ликвидация кадрового дефицита в здравоохранении — следующий необходимый шаг для его развития. Учитывая существующие кадровые дисбалансы, необходимо уделить особое внимание структурным параметрам кадровых ресурсов с целью ликвидировать сложившийся дефицит и профицит отдельных категорий врачей, прежде всего ускоренно развивать кадровое обеспечение участковой службы, переместить часть врачебного персонала из стационара в поликлиники. Главными инструментами решения этой задачи являются: повышение оплаты труда, социальные программы, программы профессионального развития. В первую очередь необходимо использовать экономические и неэкономические стимулы для работы в участковой службе и занятия общей врачебной практикой. Такие врачи должны получать устойчиво более высокое денежное вознаграждение, чем в среднем врачи поликлинического сектора здравоохранения, а нуждающиеся — иметь служебное жилье. Необходим также комплекс мер по повышению профессиональной привлекательности работы в качестве врача общей практики, особенно в сельской местности. Для этого важно наладить коммуникации между отдаленными врачебными практиками и крупными медицинскими центрами. Актуальным является перераспределение функций между разными категориями медицинского персонала. В первую очередь повышение роли среднего медицинского персонала при оказании первичной медико-санитарной помощи и делегирование ему части функций участкового врача-терапевта, включая проведение медосмотров (профилактических, предварительных, периодических), активное посещение маломобильных пациентов на дому для динамического наблюдения, контроль за профилактическими мероприятиями, работу с медицинской документацией, участие в диспансерном наблюдении. Важно учитывать, что во всем мире идет процесс частичного замещения или дополнения функций врачей медицинскими сестрами с разным уровнем профессиональной подготовки. Этот процесс ускоряется появлением пациентоцентристских моделей медицинской помощи, которые предполагают расширение сервисной составляющей медицинской помощи, устанавливают новые требования к обеспечению преемственности и непрерывности ее оказания, командной работе различных звеньев системы. Эти и другие координирующие функции все чаще выполняются медсестрами с расширенным функционалом.

Анастасия Петрова

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран