Пять уколов спасения

Порядка 40% недоношенных детей (это более 30 тыс.) не прошли иммунопрофилактику от респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ), обязательной для них в соответствии с клиническими рекомендациями и включенной в программу госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Таковы результаты опроса более 600 мам малышей, родившихся раньше срока, который провел благотворительный фонд помощи недоношенным детям «Право на чудо» в октябре 2024 года в 100 городах России. Главные причины неоказания медицинской помощи этим новорожденным — неназначение препарата иммунопрофилактики и его отсутствие в регионах.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, или РСВ-инфекция,— сезонный вирус, один из возбудителей ОРВИ, который очень опасен для детей первого года жизни (а также для пожилых и людей с ослабленным иммунитетом), так как может поражать у них нижние дыхательные пути. 70% малышей переносят заболевание, вызванное РСВИ, в течение первых 12 месяцев жизни.

По данным Союза педиатров России, каждый год РСВИ вызывает значительное число госпитализаций маленьких детей (от 2 до 5 лет), пик заболеваемости приходится на младенцев 2–6 месяцев жизни. Особенно тяжело болезнь протекает у недоношенных детей, рожденных на 35-й неделе беременности и ранее, у детей с бронхолегочной дисплазией и врожденным пороком сердца. Есть и другие факторы, усугубляющие тяжесть течения: врожденный или приобретенный иммунодефицит, муковисцидоз, синдром Дауна, мужской пол младенца.

«РСВ-инфекция наиболее опасна для новорожденных — это одно из серьезнейших и очень распространенных заболеваний, с которым сталкиваются дети на первом году жизни. У младенцев вирус поражает нижние дыхательные пути, конкретно — бронхиолы (малые бронхи), и у них развивается бронхиолит — острое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, при котором происходит закупорка бронхиол, что затрудняет дыхание, у ребенка нарушается газообмен и начинается гипоксия. Для недоношенных детей с их незрелой дыхательной системой это потенциально опасный для жизни синдром, требующий реанимационных действий и кислородотерапии. Бронхиолит у них может развиваться стремительно, и в стационар такой ребенок попадает в крайне тяжелом состоянии»,— рассказывает главный врач-инфекционист клинико-диагностической лаборатории «Инвитро-Сибирь» Андрей Поздняков.

При бронхиолите у грудного ребенка повышается температура, появляется насморк, кашель, одышка и учащенное, свистящее дыхание, малыш отказывается от еды. Может возникнуть остановка дыхания, и, если вовремя не оказать помощь, возможен и летальный исход.

Оптимальный способ профилактики тяжелого течения РСВИ у недоношенных детей — пассивная иммунопрофилактика с помощью моноклональных антител. В организм ребенка вводят уже готовые антитела к вирусу, что помогает снизить риски госпитализаций и осложнений, например развития бронхиальной астмы после тяжелого течения РСВ-инфекции на первом году жизни малыша. Новые клинрекомендации, регламентирующие проведение пассивной иммунизации (введение готовых антител) от РСВИ препаратом паливизумаб, были утверждены в 2024 году, и проводится она бесплатно.

Сегодня российские врачи выхаживают даже совсем маленьких крошек, родившихся ранее 29-й недели и весом менее 500 граммов. Несколько месяцев они находятся в стационаре под постоянным контролем врачей в тепличных условиях. Но потом их выписывают домой, где и начинаются проблемы.

«Очень мощный фактор риска для таких малышей — старшие дети в семье, у которых бронхиолиты уже не возникают, но они могут принести РСВ-инфекцию из сада или школы. Если дома есть старший ребенок, риск заболеть у младшего повышается в два раза. БОльшая часть госпитализаций из дома как раз у детей, которых заражали старшие. Бронхиолит — общая проблема детей первых двух лет жизни, а РСВИ — первого полугодия жизни. Эффективных средств терапии острого вирусного бронхиолита у новорожденных нет в силу очень маленького размера их легких и бронхов, поэтому акцент должен быть на иммунопрофилактику РСВИ, и начинать ее надо еще до выписки младенца домой»,— рассказал на пресс-мероприятии о профилактике РСВИ детский пульмонолог, заведующий кафедрой педиатрии РУДН им. Патриса Лумумбы Дмитрий Овсянников.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Согласно клиническим рекомендациям, всем недоношенным детям необходима иммунопрофилактика РСВ-инфекции в объеме полного курса из пяти инъекций паливизумаба, что позволяет уменьшить продолжительность кислородотерапии и тяжесть течения заболевания. Однако на практике ее проводят далеко не всегда или не в полном объеме, как показал опрос, проведенный фондом помощи недоношенным детям «Право на чудо» среди мам детей, появившихся на свет раньше срока, в 100 российских городах. Целью опроса была оценка полноты оказания медицинской помощи недоношенным детям в вопросе профилактики РСВ-инфекции, и он показал, что бОльшая часть детей ее не получает. «Несмотря на то что более половины опрошенных мам осведомлены об опасности РСВИ для недоношенных детей, только 28% из них смогли провести полный курс иммунопрофилактики своим детям из пяти инъекций, 32% получили неполный курс. При этом в 70% случаев это были глубоко недоношенные дети со значительным недовесом: 42% — до 1000 граммов, 28% — до 1500 граммов. В 40% случаев иммунопрофилактика не была проведена. Результат: 36% недоношенных детей перенесли ОРВИ на первом/втором году жизни тяжело (тяжелое течение, бронхиты, пневмония, госпитализация, ИВЛ, реанимационные действия), как показал наш опрос»,— рассказала директор благотворительного фонда помощи недоношенным детям «Право на чудо» Наталья Зоткина.

Факт того, что дети из групп риска остаются без иммунизации против РСВИ, подтверждает и исследование «АльфаСтрахование-ОМС», в рамках которого были проведены 3 тыс. независимых экспертиз качества медпомощи в клиниках 13 регионов. Выяснилось, что более чем в половине больниц обследованных регионов не соблюдаются обязательные требования клинрекомендаций.

Основные причины непроведения защиты от РСВИ, по данным фонда,— неназначение препарата врачом (50%) и отсутствие препарата в регионе (23%). В 8% случаев в иммунизации отказали из-за того, что ребенок не подходил под критерии отбора медорганизации, или из-за отсутствия необходимых документов (5%), сообщили респондентки экспертам фонда. Важные детали: практически все 100% детей опрошенных родителей родились до 35-й недели гестации (срок, количество недель беременности), и весом до 2500 граммов: 45% из них — это 28 недель и менее, 29% — 29–31 неделя, 22% — 32–35 недель и 4% — 36–37 недель (в норме у 90% женщин роды проходят на 38–40-й неделе).

Реальная картина по иммунопрофилактике РСВИ в России может быть значительно хуже, чем показал опрос, считает эксперт. «Многие опрошенные женщины отказываются от иммунизации из-за сложностей с оформлением документов и отдаленности проживания от лечебного учреждения. Осведомленность об иммунопрофилактике РСВ-инфекции пока не стопроцентная: треть участниц анкетирования (35%) не знали о важности ее проведения и о защите от РСВИ»,— говорит Наталья Зоткина.

Фонд не первый год ведет информационно-просветительскую работу с родителями недоношенных детей в вопросе осведомленности о РСВ-инфекции, постоянно обновляет на своем сайте карту центров иммунизации. В 2016 году фонд открыл единственную в России бесплатную специализированную горячую линию, позвонив на которую можно получить консультацию врача-неонатолога, психолога, других узких специалистов и информацию о возможности проведения РСВ-иммунопрофилактики в конкретном российском регионе. «За 2024 год к нам поступило более 110 звонков из 72 регионов РФ по вопросам, связанных с иммунопрофилактикой РСВИ, в том числе и с отказами в ее проведении. Самые частые звонки были от родителей из Санкт-Петербурга, Пермского края, Москвы, Кемеровской, Московской и Смоленской областей. В целом это коррелирует с итогами опроса»,— поясняет Наталья Зоткина.

В вопросе просвещения родителей недоношенных детей и активной работы с врачами, которые являются ключевым звеном в формировании знания и доверия родителей, необходима поддержка государства, считает эксперт. Хотя проблема здесь не в незнании родителей.

«Проблема прежде всего связана с дефицитом финансирования, обеспечение препаратом для иммунизации находится в ведении региональных властей, и гарантировать необходимые объемы закупок могут далеко не все субъекты»,— считает директор по развитию RNC Pharma Николай Беспалов.

По данным эксперта, медицинские специалисты считают, что препарат паливизумаб показан к применению у 70–100 тыс. детей в год, следовательно, годовая потребность в препарате составляет порядка 350–500 тыс. упаковок. Сейчас в год российская система здравоохранения получает порядка 70–90 тыс. упаковок, что примерно в четыре-пять раз меньше потребности в препарате. Но для более точных расчетов требуются соответствующие исследования, добавил Николай Беспалов.

Переход на принцип обязательности выполнения клинических рекомендаций должен состояться с 1 января 2025 года, но и тогда у сотрудников лечебно-профилактических учреждений остается масса возможностей для того, чтобы отсрочить или вообще отказать в назначении, уверен эксперт. «Сейчас есть масса случаев, когда пациенту отказывают по причине наличия противопоказаний, и доказывать, что их нет, человеку приходится в суде. Хотя в случае отсутствия в клинике специалиста или препарата пациента можно маршрутизировать в те регионы, где такие возможности есть. Как это будет реализовано на практике — трудно сказать, но ясно одно: не стоит питать иллюзий, что начиная с будущего года все пациенты получат медпомощь в полном объеме»,— констатирует Николай Беспалов.

По его данным, препарат паливизумаб входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, цена упаковки (один флакон на одну инъекцию) зарегистрирована на уровне порядка 25 тыс. руб. Исходя из потенциальной ежегодной потребности в препарате 300–350 тыс. упаковок, здравоохранению нужно порядка 8,8–12,0 млрд руб. в год, считает эксперт. «Сумма для общего объема госзакупок вполне посильная, тем более что в реальности она может быть заметно ниже: если обеспечить гарантированный объем закупок, с компанией-производителем можно обсуждать снижение стоимости препарата. К тому же на мировом рынке есть альтернатива: паливизумаб выпускается несколькими фармкомпаниями, так что варианты по переговорам с поставщиками тут имеются. А учитывая, что это лекарственное средство статистически значимо сокращает младенческую смертность, а значит, способствует улучшению демографической ситуации, вообще не должно быть сомнений и весь объем препарата, необходимый для иммунизации новорожденных из группы риска, должен быть обеспечен»,— делает вывод Николай Беспалов.

Хорошая новость для чиновников, занимающихся госзакупками фармпрепаратов: увеличение объемов закупки препарата вряд ли возможно по объективной причине. «Показатель рождения недоношенных детей стабилен во всем мире и в России — это примерно 6% от всех новорожденных. На сегодняшний день мы умеем выхаживать и успешно оказываем помощь глубоко недоношенным детям — с 22 недель гестации и весом от 500 граммов и даже меньше при наличии признаков жизнедеятельности. Но при этом мы сталкиваемся с рядом проблем, которые сопровождают такую недоношенность, в том числе связанные с респираторной и сердечно-сосудистой системами, которые очень незрелые и слабые. Эти дети болеют РСВИ очень тяжело, поэтому их иммунизация обязательно должна проводиться»,— говорит неонатолог, заведующая отделением патологии новорожденных и детей раннего детского возраста с соматической реабилитацией НМИЦ здоровья детей Милана Басаргина.

По предварительным демографическим итогам 2023 года от Росстата в РФ появились на свет 1,264 млн новорожденных, 75 840 из них — недоношенные дети: те 6%, о которых говорит эксперт. Для полного курса их пассивной иммунизации из пяти инъекций необходимо 379 200 доз (флаконов) паливизумаба. Эти простые математические расчеты подтверждают выводы специалистов.

Результаты опроса родителей недоношенных детей были представлены фондом «Право на чудо» участникам круглого стола по вопросам организации профилактических мер РСВ-инфекции на уровне регионов, проведенного в конце октября совместно с комиссией по здравоохранению Общественной палаты РФ при участии представителей органов власти, федеральных и региональных главных внештатных специалистов, сообщила Наталья Зоткина. Выводы исследования вместе с выработанными предложениями экспертов вошли в протокол заседания Общественной палаты РФ, который будет направлен в федеральные органы власти и субъекты РФ в ближайшее время. В числе предложенных необходимых мер — проведение в регионах анализа обеспечения детей иммунопрофилактикой против РСВИ, обеспечение мер по улучшению маршрутизации пациентов для проведения круглогодичной РСВ-иммунизации и наличия препарата в регионах для всех детей из групп риска за счет всех возможных источников (ОМС, региональная льгота — РЛО, региональные программы).

Наталья Тимашова