Фото: ЭДДИ ОПП, "Ъ"
Считается, что челюстно-лицевая, пластическая и эстетическая хирургия в России сильно уступает таковым на Западе. Также есть мнение, что частная медицина в России существенно лучше государственной, но только если речь идет не о пластических операциях. Хотя оба утверждения вызывают сомнения, спорить на эту тему сложно — хотя бы потому, что таких специальностей, как пластическая или эстетическая хирургия, в нашей стране официально не существует.
Челюстно-лицевая
Что изображено на фотографиях, которые показывает мне челюстно-лицевой хирург Виталий Усик, не всегда понятно с первого взгляда. На некоторых снимках запечатлены люди в прямом смысле без лица. Это жертвы автокатастроф, несчастных случаев или просто бытовых драм, которых привезла в 1-ю Градскую больницу скорая помощь. Здесь на базе отделения челюстно-лицевой хирургии находится кафедра РГМУ. И здесь каждый день пострадавшим буквально возвращают их лица. Сложно поверить, что такие повреждения могут быть совместимы с жизнью. То, что иногда от этих травм не остается и следа, кажется невероятным.
"У этого человека в автокатастрофе снесло полчерепа,— рассказывает доктор Усик.— Спустя полгода он приходил к нам — красивый человек, даже шрамов на лице не осталось. Я работаю на кафедре челюстно-лицевой хирургии РГМУ с 1993 года. Методы работы с тех пор очень сильно изменились. Мы можем полностью восстановить после тяжелой травмы весь лицевой скелет. Многие операции делаются через краниальный разрез, то есть через надрез на волосистой части головы полностью снимаются мягкие ткани лица, с помощью титановых пластин и сеток восстанавливается лицевой скелет, потом лицо пришивается обратно.
Если небольшой лоскут кожи переставить с соседнего участка, сделать насечки, растянуть, а когда приживется и зарастет — отшлифовать рубцы, то в итоге повреждения не будут заметны. Однако бывает природная склонность к гипертрофированным рубцам, и тогда даже от небольших шрамов остаются видимые рубцы. Если человек лишился губы, можно пересадить не просто кожу, а кожно-мышечный лоскут. Это очень сложные микрохирургические операции".
Места, где делаются подобные операции, в Москве можно пересчитать по пальцам. Помимо 1-й Градской это Московская медицинская академия, Медико-стоматологический университет, городская больница #36 и ЦНИИ стоматологии.
Есть в столице и ряд коммерческих клиник, которые также заявляют о подобной деятельности, однако, по словам Виталия Усика, доверять им не следует: "Некоторые пациенты даже после тяжелой автоаварии больше заинтересованы в комфортабельных палатах, чем в квалифицированной врачебной помощи. Им кажется, что чем дороже услуги, тем лучше, поэтому они уезжают в частные элитные клиники. Потом нередко нам звонят коллеги из этих клиник и просят прооперировать тех больных. Как правило, мы отказываемся, потому что хорошо сделанная операция — это только половина успеха, важно еще и правильно выходить пациента. Если во время реабилитации возникнут осложнения, в частной клинике все свалят на приглашенного хирурга и через суд потребуют компенсацию. Конечно, когда нас официально приглашают коллеги из Боткинской больницы или Института Склифосовского, мы им обычно не отказываем. Там нет своего отделения челюстно-лицевой хирургии, но надлежащий уход за пациентами там есть".
Впрочем, частных клиник, которые брались бы за челюстно-лицевые операции, тоже немного, в большинстве своем они предлагают услуги пластической и эстетической хирургии.
Между челюстно-лицевой и пластической хирургией на самом деле не так много общего. Челюстно-лицевая хирургия затрагивает лицевой скелет, тогда как пластическая — это работа с мягкими тканями. Челюстно-лицевые хирурги имеют дело преимущественно с пациентами, получившими травмы, тогда как эстетические хирурги — со здоровыми людьми. Еще одно, характерное исключительно для России, различие состоит в том, что челюстно-лицевая хирургия как самостоятельная специальность появилась относительно недавно, а пластическая хирургия не признана до сих пор.
Пластиковая красота
Первые пластические операции в Советском Союзе начали делать почти 70 лет назад, однако в реестре этой специальности нет и сегодня. Вероятно, это своеобразное наследие советской эпохи, когда эстетическая хирургия считалась бесполезной наукой. Александр Неробеев, руководитель Центра реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии ЦНИИ стоматологии: "Еще 15 лет назад пластическая хирургия казалась медицинским чиновникам блажью. Тогда мне говорили, что нужно пришивать рабочим пальцы, чтобы они вновь вставали за станки. А я, по их мнению, занимался ерундой. Например, помогал онкологам скорректировать грудь пациенткам после удаления рака молочной железы". Валентина Змазова, заместитель директора Института пластической хирургии и косметологии: "Мы не раз обращались в Министерство здравоохранения, в Минздравсоцразвития, чтобы была утверждена новая специальность. Но нам отвечают, что сейчас, наоборот, идет работа над тем, чтобы сократить число узких специальностей, а не выделять новые".
В 30-х годах прошлого века в Москве были организованы Институт красоты и Институт пластической хирургии и косметологии. Попасть в эти клиники могли лишь избранные, на протяжении всего советского периода пластические операции были недоступны для большинства простых граждан.
За последние десять лет ситуация изменилась с точностью до наоборот. Теперь государственные учреждения отличаются от частных элитных клиник демократичностью и едва ли не демпинговыми ценами. К примеру, простая липосакция (удаление жира) талии в Институте пластической хирургии стоит около 10 тыс. рублей, тогда как в частной клинике — в среднем от 20 тыс. до 50 тыс. рублей, а на Западе — еще в два раза дороже.
Профильных государственных учреждений, которые предоставляли бы подобные услуги, по-прежнему два, все остальные — это частные клиники. По словам профессора Неробеева, косметические операции сегодня делаются во многих городских больницах: "Почти в каждой больнице есть отдельные платные палаты. Подавляющее большинство коммерческих центров эстетической хирургии, которые рекламируются в прессе, организовано на базе городских больниц. Да и у каждого известного пластического хирурга есть своя частная клиника".
Частная клиника отличается от государственной не только уровнем сервиса и комфортабельностью палат. Главное отличие состоит в том, что в частной клинике есть один или два хирурга, тогда как в государственной — целый штат. Поэтому, выбирая частную клинику, клиент выбирает конкретного врача, что невозможно в случае с государственной.
Между тем известных профессиональных пластиков, которые оперируют в собственных клиниках, совсем немного. Качество операций, которые проводятся в большинстве коммерческих центров, остается спорным. Александр Неробеев: "Поскольку нет такой специальности, нет и точного плана обучения. Более десяти лет назад мы создали Российское общество пластических хирургов. Для себя мы выработали правила и требования, но в министерстве на нас до сих пор не обращают внимания. Поскольку нет нормальной системы обучения, это оборачивается частыми осложнениями после операций. Если хирург днем делал гинекологическую операцию, а вечером приехал в частную клинику, чтобы проводить подтяжку лица, с большой вероятностью это приведет к осложнениям".
На правах хирурга
Юридически сегодня любой хирург имеет право делать любые пластические операции, если у него есть соответствующий сертификат. Получить этот сертификат не составляет труда. Александр Неробеев: "Сейчас пытаются говорить, что хирург-косметолог должен иметь сертификат челюстно-лицевого хирурга. По закону, чтобы получить такой сертификат, достаточно пройти курсы переподготовки в течение трех с половиной месяцев, стоят они 80 тыс. рублей. Этого недостаточно, ведь, скажем, нейрохирурги или кардиохирурги учатся по два-три года, прежде чем начать оперировать. Есть также двухнедельные ознакомительные курсы, которые направлены на то, чтобы показать, насколько это сложная область и как много может быть осложнений. Но подавляющее большинство наших курсантов приезжают к себе в регионы и начинают оперировать. Год интернатуры по хирургии, два года в ординатуре по челюстно-лицевой хирургии, после чего он становится специалистом. Этого, однако, еще недостаточно, чтобы делать косметические операции. Затем ему следует поступить в аспирантуру, обучение в которой занимает еще три года. Кстати, на Западе хирург начинает самостоятельно оперировать через десять лет после окончания института".
На самом деле система обучения хирурга-пластика на Западе принципиально отличается от отечественной. Дело в том, что с точки зрения западной медицины челюстно-лицевая хирургия так же далека от пластической, как, например, ортопедия. Сергей Левин, пластический хирург Европейского медицинского центра: "На Западе после окончания университета человек обучается специальности 'общая хирургия', затем еще несколько лет он обучается в университетской клинике своей узкой специальности, будь то пластическая, челюстно-лицевая или любая другая хирургия. Впрочем, в европейской ординатуре вас обучат только основным законам, свои секреты там никто не раскроет просто так. Я начал в Женеве, в отделении пластики, с того, что оперировал ожоги, пересаживал кожные лоскуты. Потом стал делать липосакции, грудь, постепенно перешел на операции на лице. Принято считать, что липосакция — это самый простой тип операций, поскольку здесь удаление жира происходит без больших разрезов, а самое опасное в нашей профессии — это не там разрезать и слишком много отрезать. В свою очередь, самыми сложными считаются операции по изменению формы носа".
Восток и Запад
Рассуждения хирургов не всегда логичны. С одной стороны, они утверждают, что государственные больницы недостаточно комфортабельны для пациентов, в частных клиниках многим хирургам недостает профессионализма и опыта, в России нет отлаженной системы подготовки хирургов-пластиков. Однако, с другой стороны, все доктора в один голос заявляют, что Россия в области пластической и эстетической хирургии нисколько не уступает Западу, а желание состоятельных пациентов оперироваться за рубежом — это заблуждение и пережиток прошлого. Профессор Неробеев: "Уже давно наши клиенты не стремятся на Запад. Ко мне в прошлом году приезжали коллеги из Швейцарии, которые хотят сейчас открывать клинику в России, поскольку та волна русских пациентов, которая обрушилась на них 10-12 лет назад, теперь отхлынула. Мы обладаем теми же методами, материалами и оборудованием, что и хирурги на Западе. Что касается осложнений, у меня есть огромное количество пациентов, которые оперировались в Германии, Швейцарии или во Франции, а осложнения лечат у нас в институте". Валентина Змазова: "У нас могут отличаться только условия в палатах, но качество самих операций ничем не уступает западному".
Собственно, качество эстетических операций можно сравнивать только по одному критерию — частоте осложнений. Принципиальное отличие этой области медицины от всех прочих состоит в том, что здесь хирург имеет дело не с больным пациентом, а с совершенно здоровым клиентом, и принцип "Не навреди" здесь работает нагляднее, чем где бы то ни было. Сергей Левин: "В эстетической хирургии нет диагнозов, здесь хирург имеет дело со здоровым человеком, его задача не вылечить, а придать красоту. Поэтому риск здесь самый сильный, поскольку нет оправдания. Если на столе у кардиохирурга погибает пациент, всегда можно сказать: мы сделали все что смогли. В пластической и эстетической хирургии все осложнения лежат на совести хирургов".
Процент неудачных операций никто назвать не может — очевидно, что каждая клиника скрывает свои неудачи. По словам Валентины Змазовой, в Институте пластической хирургии осложнения возникают у 1% пациентов, а профессор Неробеев утверждает, что за четыре года существования его частной клиники у него был всего один неудачный случай.
Тем не менее есть веские основания полагать, что в России процент удачных косметических операций ниже, чем на Западе. И дело здесь не в материалах и оборудовании, не в комфорте и даже не в профессионализме врачей. Главная причина — это разная степень ответственности отечественных и западных хирургов-пластиков.
Сергей Левин: "На Западе есть закон о частной практике. У каждого врача есть свой кабинет, а операционную он снимает в частной клинике. Час аренды стоит не меньше €500. Если хирург оперирует плохо, он просто не выживет, поскольку только он полностью несет ответственность за результат.
В России у хирургов почти нет частных кабинетов, все они работают в каких-то клиниках, и степень ответственности уже не та — за ошибки хирурга отвечает юридическое лицо, то есть клиника. Клиникам, в свою очередь, выгоднее нанимать пластических хирургов, чем сдавать им операционные в аренду. У нас нет законов, которые регулировали бы отношения частного врача и клиники, нет врачей как представителей свободной профессии. Пока не будет врач отделен от клиники, ничего прогрессивного у нас не будет, потому что хирург не берет на себя ответственность.
Дело не в отдельных хирургах, которые оперируют хорошо или плохо, дело в системе, которой люди не доверяют. Как правило, те, кто едет оперироваться за рубеж, не знают конкретного специалиста, а едут просто в Германию или в Швейцарию, то есть западной системе они доверяют больше. И это нельзя назвать массовым заблуждением".