Человеческий фактор привел к катастрофе в Казани

Межгосударственный авиационный комитет (МАК) завершил расследование причин катастрофы самолета Boeing 737-500 авиакомпании "Татарстан", который в ноябре 2013 года разбился во время посадки в аэропорту Казани. Все находившиеся на борту 50 человек погибли. Основной причиной трагедии специалисты МАК назвали неподготовленность экипажа, который при заходе на второй круг допустил ряд ошибок, в результате которых самолет перешел в пикирование и упал на землю. Выяснилось, что командир воздушного судна обучение на пилота не проходил и летный сертификат получил необоснованно.

Катастрофа произошла 17 ноября 2013 года в 19:25. Часом ранее Boeing 737-500 (регистрационный номер VQ-BBN), выполнявший регулярный внутренний пассажирский рейс ТАК 364/363 по маршруту Казань--Москва, вылетел из Домодедово. Погода полету не препятствовала, перед рейсом экипаж прошел медосмотр. Масса воздушного судна — около 45 тонн — и расчетная центровка не выходили за установленные ограничения. В ходе полета, по данным специалистов МАК, системы Boeing работали нормально.

Посадка проходила уже в темное время суток. Снизившись до промежуточной высоты, лайнер стал уходить на второй круг, но неожиданно свалился в штопор, упал на землю и сгорел. Погибли 6 членов экипажа и 44 пассажира, среди последних оказались сын президента Татарстана Ирек Минниханов и глава УФСБ республики Александр Антонов. По факту ЧП ГСУ СКР возбудило уголовное дело по ч. 3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта), расследование продолжается.

Тем временем специалисты МАК полностью восстановили цепь событий, предшествовавших трагедии. Как выяснилось из переговоров экипажа с диспетчерами, примерно в 19:10 оказалось, что самолет идет на расстоянии нескольких километров в стороне от трассы. За три минуты до трагедии, когда экипаж получил разрешение на заход на посадку, лайнер все еще находился значительно правее требуемого направления, но следовал "с курсом выхода на предпосадочную прямую, без снижения". Вскоре экипаж сообщил, что к посадке готов, получил соответствующее разрешение, но почти сразу же командир воздушного судна (КВС) уведомил диспетчера об уходе на второй круг "в связи с непосадочным положением". При осуществлении маневра после набора высоты до 700 метров самолет перешел в пикирование и упал.

Специалисты МАК пришли к выводу, что экипаж допустил ряд серьезных ошибок. В частности, пилоты, находившиеся в "повышенном психоэмоциональном напряжении" из-за неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью, нарушили (как и служба организации воздушного движения) последовательность действий в сложной ситуации — "управляй самолетом--осуществляй навигацию--веди радиосвязь". В результате второй пилот надолго отвлекся "от выполнения своих обязанностей", в основном на переговоры с диспетчером, вследствие чего экипаж вовремя не заметил отключения автопилота и слишком поздно взял на себя управление самолетом. Это привело к попаданию воздушного судна в "сложное пространственное положение на кабрирование", из которого экипаж его вывести не сумел.

Одной из главных причин ошибок экипажа МАК счел его слабую подготовку. Как выяснилось, КВС Рустем Салихов с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. "Переучивание на пилота (первоначальную подготовку) в сертифицированном учебном заведении не проходил, документы о переучивании сфальсифицированы. Пилотское свидетельство выдано необоснованно",— говорится в результатах расследования. Второй пилот с 1989 по 2008 год работал в качестве наземного авиатехника, с 2008 года выполнял полеты в качестве бортмеханика, в 2010 году, после завершения первоначальной летной подготовки стал работать пилотом. Переучивание КВС на управление Boeing 737, отмечает МАК, растянулось почти на шесть месяцев, с большим перерывом между теоретической и тренажерной подготовками. Мало того, как выяснилось, при переучивании на Boeing 737 КВС и второй пилот регулярно допускали ошибки при отработке ухода на второй круг и захода на посадку по неточным системам. Те же ошибки они допускали и впоследствии, во время тренингов и тестирования, однако никаких мер лица, ответственные за летную подготовку в авиакомпании, не приняли.

Отметим, что после ЧП в Казани СКР начал масштабное расследование деятельности учебных авиационных центров и выявил десятки случаев незаконной выдачи летных сертификатов. В отношении руководителей ряда центров возбуждены уголовные дела. В свою очередь, Росавиация начиная с 2014 года аннулировала около 200 свидетельств пилота гражданской авиации, выданных с нарушениями законодательства.

Отметим, что в связи с крушением Boeing Росавиация провела проверку авиакомпании "Татарстан" (100% минус две акции ОАО принадлежало контролируемому правительством Татарстана ЗАО "Тат-аэро"). 31 декабря 2013 года Росавиация аннулировала свидетельство эксплуатанта авиакомпании, выявив нарушения сертификационных требований, связанных с подготовкой персонала и соблюдением режима труда и отдыха членов экипажей. А в 2014 году и все Татарское межрегиональное территориальное управление воздушного транспорта Федерального агентства воздушного транспорта (Татарское МТУ ВТ Росавиации), непосредственно ответственное за нарушения в области лицензирования и допуска летного состава, было упразднено.

Как рассказали источники "Ъ", проект отчета с выводом об ошибочных действиях экипажа как основной причине катастрофы, был подписан представителем Росавиации, входящим в комиссию по расследованию ЧП. Но впоследствии подпись была отозвана, и Росавиация представила "свое особое мнение", в котором поставила под сомнение исправность системы управления самолетом. Отметим, что специалисты МАК, с самого начала настаивавшие на отсутствии технических неполадок у самолета во время последнего полета, проверяли и систему рулевого управления, до недавнего времени вызывавшую много вопросов у Росавиации. Но в итоге "техническая" версия подтверждений так и не нашла.

Между тем окончательные выводы о причинах катастрофы спровоцировали в начале ноября острый конфликт между Росавиацией и Межгосударственным авиационным комитетом. Из обнародованного письма Авиарегистра МАК, направленного в начале ноября главе Росавиации Александру Нерадько и руководству Федеральной авиационной администрации США (FAA), следовало, что Росавиация более года вела переписку с американской стороной по вопросу "срочных доработок" системы управления рулем высоты самолета. При этом в результате общения изменения в конструкцию самолета не были внесены. Авиарегистр МАК в начале октября направил соответствующий запрос в FAA и не получил ясного подтверждения позиции этой организации, согласованного с Росавиацией. Поскольку Росавиация поставила под сомнение возможность продолжения безопасной эксплуатации парка Boeing 737, то Авиарегистр МАК, не имея другого выхода, принял соответствующее решение — до тех пор, пока от Росавиации и FAA не придет уведомление о том, что эксплуатация этого типа самолета безопасна.

Источник "Ъ" отметил, что принятое решение, по сути, никак не повлияло на безопасность полетов и никаких ограничений не несет — весь российский парк самолетов такого типа, за исключением шести самолетов, зарегистрирован за рубежом, для них действует сертификат типа FAA, и прекратить их полеты невозможно. Тем не менее даже самолеты, зарегистрированные в России, по-прежнему продолжают полеты, несмотря на отзыв сертификата, нарушая тем самым ст. 8, ст. 10, ст. 36 и ст. 37 Воздушного кодекса РФ — представляя 737 как ненадежный самолет, добавляет собеседник "Ъ". По мнению собеседника "Ъ", Росавиация пытается затянуть расследование и скрыть истинные причины катастрофы в Казани, поскольку подготовка летного персонала находится именно в ведении этого ведомства.

Между тем Росавиация по-прежнему отстаивает свою версию. "Доподлинно известно, что представители комиссии МАК по расследованию не проводили даже измерения линейных размеров деталей и агрегатов гидроусилителя управления руля высоты и их сравнение с требованиями чертежа. Также МАК не сумел восстановить полную историю эксплуатации этих агрегатов. Вместе с тем, по мнению авторитетных специалистов в области расследования авиационных происшествий, одна из наиболее вероятных причин катастрофы — это заклинивание руля высоты" — так прокомментировали свою позицию в ведомстве.

Елизавета Кузнецова, Александр Александров