У смерти мужское лицо
администрирование
По сравнению с советским временем общая заболеваемость в России выросла на 50%. C 2012 по 2015 год число больных людей в нашей стране (поток пациентов) увеличилось на 1,4 млн человек. Чтобы обслужить возросший поток больных, мощности системы здравоохранения нужно было увеличить, но они были сокращены в результате реформы 2012-2015 годов. Следствие — деградация здравоохранения. Что особенно сказалось на здоровье российских мужчин, детей и подростков. Начиная с 2005 года смертность в России снижалась год от года, а с 2012-го стагнирует на уровне 13 случаев на 1 тыс. населения. Причина этого — низкий уровень профессионализма организаторов здравоохранения и недостаток финансирования.
Рейтинг Bloomberg
В начале 2017 года в обновленной версии госпрограммы "Развитие здравоохранения" предусмотрено сокращение расходов на здравоохранение в ближайшие три года на 304 млрд руб., запланировано дальнейшее сокращение объемов госпитализации и скорректирован прогноз общей смертности в сторону увеличения. По версии Минздрава, смертность будет расти за счет увеличения доли пенсионеров и снижения численности людей трудоспособного возраста. Но так ли это на самом деле?
Экономисты агентства Bloomberg (США) ежегодно составляют рейтинг эффективности систем здравоохранения разных стран мира на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка. В рейтинг включено 55 государств с населением больше 5 млн человек, ожидаемой продолжительностью жизни старше 70 лет и ВВП выше $5 тыс. на душу населения. Для составления рейтинга берутся общие расходы на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни. Максимальный балл получает страна, в которой ожидаемая продолжительность жизни самая высокая, а финансирование здравоохранения самое низкое. В настоящее время по рейтингу Bloomberg в десятку стран с самым эффективным здравоохранением входят: Гонконг (88,9 балла), Сингапур (84,2), Испания (72,2), Южная Корея (71,5), Япония (68,2), Италия (67,7), Израиль (66,8), Чили (65,2), Объединенные Арабские Эмираты (64,3) и Австралия (62,0). США (32,2) находятся на 50-м месте — главным образом за счет колоссальных расходов на здравоохранение: 17% ВВП. Россия (24,3) занимает в этом рейтинге последнее место. Даже Азербайджан (30,9) нас обогнал.
Ожидаемая продолжительность жизни
Таким образом, эффективность здравоохранения — это отношение продолжительности жизни к вложенным в здравоохранение средствам. При этом ключевым показателем развития здравоохранения считается коэффициент смертности. Однако для сравнения смертности в разных странах общий коэффициент смертности — число умерших в стране, поделенное на численность всего населения и умноженное на 1000,— не подходит хотя бы потому, что в разных странах разная продолжительность жизни. К примеру, Россию нельзя сравнивать с другими странами даже со сходным уровнем ВВП, поскольку численность населения старше 65 лет составляет у нас всего 14%, а в новых странах ЕС — более 17%. А чем больше доля людей старшей возрастной группы, тем чаще они умирают, что, безусловно, влияет на смертность. Поэтому для сравнения разных стран используют стандартизованный коэффициент смертности — среднее арифметическое возрастных коэффициентов смертности, взвешенных по доле возрастных групп в стандартном населении. Разница между стандартизованным коэффициентом смертности в России и новых странах Евросоюза выше, чем по общему коэффициенту смертности.
Кроме того, в разных возрастах люди умирают по-разному. К примеру, много детей умирает до года. Вероятность умереть возрастает с возрастом. На основе возрастных коэффициентов смертности рассчитывается ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ). Если для родившегося сегодня младенца на протяжении всей его жизни будут возрастные коэффициенты смертности, то ожидаемая продолжительность его жизни составит 71,9 года.
Баланс между здоровьем и...
В системе здравоохранения можно выделить пять ключевых критериев.
Первый — баланс между здоровыми и больными людьми. Если здоровые люди курят, пьют, у них неблагоприятные условия труда, то больных будет много. Но если заниматься профилактикой заболеваний, то больных станет меньше.
Второй — баланс между потоком больных и пропускной способностью системы здравоохранения. Представим себе, что система здравоохранения — это фабрика, задача которой вылечить и подремонтировать как можно больше больных и свести к минимуму число умерших. Пропускную способность этой фабрики обеспечивает врач. Если врачей достаточно, больные не томятся в очередях, а сразу попадают к врачу. Если врачей мало, то больные будут ждать своей очереди, а если врачей совсем мало, кто-то из больных вообще не попадет к врачу. При этом важна квалификация врача, поскольку даже если он есть, но он лечил неверно, то будет меньше подремонтированных и больше умерших. Помимо врачей, которые умеют лечить пациентов, необходимы лекарства, койки, оборудование. И на все это нужны деньги.
Если поток больных стабильный или увеличивается, как это происходит в России, то сокращение мощности системы здравоохранения неизбежно ведет к снижению числа пролеченных.
В рамках оптимизации 2012-2015 годов число практикующих врачей (имеющих прямой контакт с пациентами) в России сократилось на 7 тыс., количество коек уменьшилось на 124 тыс., финансирование в реальных ценах сократилось на 10%. То есть пропускная способность системы здравоохранения сократилась, а число больных, ожидающих медицинскую помощь, увеличилось. Те, кто не дождался госпитализации и врачебной консультации, умерли.
Третий — баланс между деньгами, которые есть в системе здравоохранения, и тем, сколько услуг на них можно оказать. В текущем году в систему здравоохранение будет вложено 4,5 трлн руб. 63% из них — это государственные вложения, из которых на оказание медицинской помощи тратится 85%, а остальные идут на образование, надзор и т. д. 70% из этих 85% составляет фонд оплаты труда с начислениями, а остальные расходуются на лекарства и медизделия. Если средства, выделяемые на здравоохранение, в абсолютных величинах остаются такими же или сокращаются, как это происходит у нас, то повышать зарплату врачам приходится за счет других статей — к примеру, лекарственного обеспечения. Если же выделять больше денег на лекарства, то уменьшится фонд оплаты труда.
Четвертый — баланс между уровнями оказания медицинской помощи. Передний фронт здравоохранения — это амбулаторная помощь, за которой в России обращаются 1,4-1,5 млрд пациентов в год. Скорую помощь вызывают 45 млн человек в год. Через стационары проходит еще меньше пациентов — 29 млн. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается всего 1 млн пациентов. При этом на 94% пациентов, которые обращаются в поликлиники, тратится всего 34% средств, направляемых в систему здравоохранения. Если амбулаторная помощь — это передний фронт, может, сюда направить чуть больше?
И, наконец, пятый критерий — баланс между ожидаемой продолжительностью жизни и расходами на систему здравоохранения. Ожидаемая продолжительность жизни, то есть результат деятельности нашей системы здравоохранения, зависит от валового регионального продукта субъекта федерации, государственных расходов на здравоохранение. Причем больше всего она зависит от государственного финансирования здравоохранения. Если к 2018 году мы хотим достичь ожидаемой продолжительности жизни 74 года, то придется поэтапно увеличивать финансирование государственной системы здравоохранения как минимум до 5% ВВП (сегодня — 3,5% ВВП).
Мнение, что от деятельности системы здравоохранения ожидаемая продолжительность жизни зависит мало, для нашей страны неверно. Расходы на здравоохранение и эффективность их трат — это самый главный показатель, который влияет на ожидаемую продолжительность жизни в России. Доказано, что при расходах на здравоохранение от $400 до $1700 ППС (паритет покупательной способности) на душу населения в год (в России — $850 ППС в 2016 году) есть прямая зависимость ОПЖ от госфинансирования. Тогда как в богатых странах с расходами на здравоохранение более $1700 ППС, где достаточно врачей, работает система лекарственного возмещения, доступна высокотехнологичная медицинская помощь, такой зависимости нет. Яркий пример тому — США. Если там увеличивают финансирование здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни не меняется.
Начиная с 2005 года в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" и Программы модернизации российской системы здравоохранения до 2012 года в отрасль шли деньги, при этом ожидаемая продолжительность жизни росла, а смертность снижалась, что доказывает прямую зависимость ОПЖ от уровня финансирования.
Если мы хотим, чтобы ожидаемая продолжительность жизни в России была как в новых странах ЕС (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), необходимо тратить на здравоохранение в полтора раза больше, чем сегодня: примерно $1300 ППС на душу населения.
Девальвация указа
В 2012 году вышли майские указы президента РФ, в которых была поставлена задача увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 74 лет к 2018 году и повысить оплату труда врачей до 200% по отношению к средней по экономике, а среднего медицинского персонала — до 100%. Указы предполагали установление базовых окладов по основным квалификационным категориям и прозрачный механизм оплаты труда. Предусматривались совершенствование комплекса мер по обеспечению доступности первичной медико-санитарной помощи, обеспечение системы здравоохранения кадрами, ликвидация дефицита, меры социальной поддержки и непрерывное повышение квалификации кадров. Были поставлены задачи сократить сроки ожидания медицинской помощи до показателей других стран. Предполагалось развитие первичной медико-санитарной помощи и горячих линий, чтобы население могло информировать о проблемах и задавать вопросы.
После кризиса 2014 года и девальвации рубля, когда объемы финансирования здравоохранения стали сокращаться, президент дал перечень поручений по вопросам развития здравоохранения, в том числе не сокращать консолидированные средства региональных бюджетов на здравоохранение. Это основные документы, в соответствии с которыми должна была строиться политика здравоохранения.
В 2012-2016 годах была принята госпрограмма "Развитие здравоохранения" с 11 подпрограммами с ежегодными показателями, которых необходимо достичь. Однако в этом документе не были выделены важнейшие приоритеты и не было предусмотрено достаточных механизмов его реализации. Целевые показатели не были сбалансированы с необходимыми ресурсами.
Недостаточно провозгласить, что сроки ожидания медицинской помощи будут короткими. Если в системе не хватает врачей, то никакие сроки ожидания не будут соблюдены. Если была поставлена задача снизить смертность и увеличить ожидаемую продолжительность жизни, должно было произойти расширение мощности системы здравоохранения. У нас же, согласно письмам Минздрава РФ и разработанным им же "дорожным картам", напротив, произошло снижение мощности здравоохранения: сокращение числа коек и объемов стационарной помощи, увеличение платных медицинских услуг.
По сравнению с советским временем общая заболеваемость в стране выросла на 50%. Чтобы принять и обслужить возросший поток больных, мощности системы здравоохранения должны были вырасти вдвое, но они были сокращены. По данным Росстата, с 2012 по 2015 год самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений стало почти на 50% меньше, снизилось на 7% число их посещений. Обеспеченность врачами участковой службы сократилась на 2%. В 2015 году дефицит врачей участковой службы достиг 40 тыс. человек, или 56% от расчетного норматива. Число больничных учреждений уменьшилось на 11%, обеспеченность койками — на 11% (124 тыс.). Сократились объемы бесплатной медицинской помощи: число госпитализаций снизилось на 9%. Число фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов сократилось на 5%, участковых больниц — на 24%. Численность среднего медицинского персонала, работающего в фельдшерско-акушерских пунктах, сократилась на 9%. При этом с 2012 по 2015 год число больных людей в нашей стране (поток пациентов) увеличилось на 1,4 млн человек. Как следствие, нарушен ключевой баланс — соответствия мощностей системы здравоохранения сложившемуся потоку больных.
Сейчас в России обеспеченность койками и практикующими врачами ниже, чем в Германии, на уровне старых стран ЕС, а число больных людей, нуждающихся в медицинской помощи, больше как минимум в полтора раза (если считать по смертности). В результате внутрибольничная летальность с 2012 года выросла на 10%, и эта тенденция сохраняется.
В России только льготные категории имеют доступ к бесплатным лекарствам, а в развитых странах — все категории больных, которым врач выписал лекарство по установленной ограниченной цене. По сравнению с новыми странами ЕС расходы на лекарства на душу населения у нас почти в четыре раза ниже, чем в новых странах ЕС.
Коэффициент смертности
Согласно Программе развития здравоохранения, к 2016 году общий коэффициент смертности должен был составить 12,3 случая на 1 тыс. населения в год, но он составил 12,9, то есть на 0,6% больше. Скорее всего, в 2017 году он останется на том же уровне, а по официальным документам к 2020 году он должен составить 11,4 случая на 1 тыс. человек.
Ключевой показатель эффективности здравоохранения — ожидаемая продолжительность жизни — почти на шесть лет ниже, чем в новых странах ЕС, сопоставимых с Россией по уровню экономического развития. При этом у нас катастрофически высокая разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин — почти 11 лет. Наши мужчины живут на семь с лишним лет меньше, чем мужчины в новых странах ЕС, тогда как в советское время разница была всего два года.
Стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от всех причин на 55% выше, чем в новых странах ЕС, СКС от инфекционных болезней — в 3,6 раза выше, СКС от туберкулеза — в 7,5 раза выше.
С 1970 года первичная инвалидность взрослого населения выросла в два раза, притом в последние годы она регулируется административным путем. С 1995 года инвалидность выросла на 10%, причем в 47% случаев ее получают люди трудоспособного возраста.
С 1980 года в РФ доля детей, родившихся больными и заболевших в период новорожденности, увеличилась в четыре раза. Первичная заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет и подростков выросла в разы по всем классам болезней. Сегодня смертность детей от 0 до 14 лет в два раза выше, чем в новых странах ЕС.
В результате единственное, чем мы можем похвастаться,— рост коэффициента рождаемости, который сегодня выше, чем в странах Европы, но не растет последние несколько лет. Младенческая смертность в стране снижается, и это действительно серьезное достижение Минздрава, но она остается на 50% выше, чем в новых странах ЕС, не говоря уже о старых.
В настоящее время мы наблюдаем сокращение численности граждан трудоспособного возраста, поскольку большее по численности поколение уходит на покой, а меньшее по численности вступает в трудоспособный возраст. Из 100% россиян, которые умирают в трудоспособном возрасте, 80% — мужчины. Увеличение числа граждан старше трудоспособного возраста приведет к тому, что поток пациентов увеличится на 3 млн человек. Рост рождаемости приведет к тому, что число детей к 2020 году увеличится на 2 млн, хотя педиатров стало меньше почти на 9%.
Перераспределение расходов
Сейчас мы тратим на здравоохранение в полтора раза меньше, чем новые страны ЕС. А если перевести в сопоставимые цены (доллар, оцененный по ППС), то в 1,6 раза меньше. При этом в 2016 году мы потратили больше 3 трлн руб. В 2017 году в текущих ценах отмечается сокращение финансирования на 3%, а в реальных ценах с учетом 4% инфляции — на 7%.
Главными приоритетами сейчас в отечественном здравоохранении должны стать здоровье российских мужчин и российских детей и подростков. Кроме того, необходимо пересмотреть действующие тарифы ОМС. Например, в сельской местности, труднодоступных и малонаселенных пунктах, даже если у региона есть деньги, то при низком тарифе и малых объемах медпомощи лечебному учреждению не хватает на жизнь. Поэтому одной из самых первых мер должно стать введение повышающих коэффициентов для оплаты медицинской помощи, чтобы могли выживать даже маленькие сельские больницы и врачебные амбулатории в труднодоступных сельских регионах или в арктической зоне. Четвертым приоритетом должна стать массовая профилактика. В ближайшие два года придется закрыть все капитальное строительство, за исключением фельдшерских пунктов и врачебных амбулаторий. Обеспечить финансирование орфанных заболеваний из федерального бюджета. Это позволит сэкономить до 100 млрд руб., которые необходимо пустить на приоритетные направления. Нужно упразднить страховые медицинские компании, которые являются лишним звеном — посредниками, в которых оседает около 50 млрд руб.
Анализируя текущую ситуацию, приходишь к выводу, что коренные проблемы нашего здравоохранения — это недостаточное финансирование и низкий уровень организаторов здравоохранения, который необходимо повышать, поскольку без эффективного управления немыслимо высокое качество медицины.