Следственный комитет выступает за ужесточение наказаний за так называемые медицинские преступления. Защитит ли это потенциальных пациентов, «Огонек» выяснял у Полины Габай, юрисконсульта по медицинскому праву
Фото: Коммерсантъ / Виктор Коротаев / купить фото
Фото: Виталий Тарасов
Фото: Коммерсантъ / Глеб Щелкунов / купить фото
— Следственный комитет предлагает внести изменения и дополнения в Уголовный кодекс России в части так называемых медицинских составов преступлений. Чем вызвана эта инициатива?
— Отчасти,— говорю, «отчасти», потому что всех причин знать не могу,— это спровоцировано колоссальным ростом медицинских дел. По неофициальной информации, количество обращений граждан в Росздравнадзор на сентябрь 2018 года более чем втрое превысило аналогичные показатели 2013 года. Такой вал не могут обработать ни органы надзора, ни Следственный комитет. А история с гематологом Мисюриной, когда благодаря протесту и небывалой сплоченности медицинского сообщества приговор был отменен и дело направлено на дорасследование, на самом деле не дала этому сообществу почувствовать свою силу. И не снизила агрессию пациентов, следствием которой и является этот вал обращений в Следственный комитет и гражданские суды.
— Какова здесь роль Национальной медицинской палаты?
— НМП как бы подключилась ко взаимодействию со СК. Употребляю это «как бы», поскольку считаю, что в такой ситуации вести переговоры опасно и бесполезно. Национальная медицинская палата, на мой взгляд, несколько кривит душой, заявляя, что итогом такой деятельности должно стать смягчение уголовной ответственности врачей. На деле предложение СК по новым врачебным составам преступлений предусматривает за преступление, совершенное медработником, наказывать жестче, чем если бы оно было совершено лицом другой профессии. Более того, если сравнивать с классическими «врачебными» статьями Уголовного кодекса — часть 2 статьи 109 «Причинение смерти по неосторожности» и часть 2 статьи 118 «Причинение тяжкого вреда по неосторожности»,— то новая статья 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи» предусматривает за идентичные деяния гораздо более жесткое наказание: вместо 1 года лишения свободы — до 2 лет, вместо 4 — до 7 лет тюрьмы. Это прямая дискриминация врачей по профессиональному признаку.
— Приведут ли новые формулировки статей к улучшению статистики следственных органов? Иными словами, может ли СК преследовать свои «производственные» интересы?
— Именно так. Показательным является то, что многие дела, которые сейчас возбуждаются и расследуются по отношению к медработникам, переквалифицируются, как было, кстати, по делу Мисюриной, со статей 109 и 118, на «любимую» органами 238-ю «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Почему это делается? Потому что по первым двум статьям зачастую не получается довести дело до конца: там срок давности привлечения к уголовной ответственности — 2 года с момента совершения преступления, за это время сложно провести полноценную экспертизу и собрать доказательную базу. А дело, переквалифицированное на часть 2 или 3 статьи 238, предполагает умышленное деяние, относящееся к категории тяжких преступлений, и срок давности там 10 лет.
— Связана ли нынешняя ситуация с тем, что у нас законодательно не закреплено понятие врачебной ошибки? Неофициально ее определяют как добросовестное заблуждение врача, которое не содержит состава преступления.
— Отсутствие закрепленного термина, как мне кажется, никому не мешает. Сегодня существует более ста определений врачебной ошибки, и любое из них имеет право на существование. Плохо то, что эти определения используются некорректно, и в первую очередь не врачами, а пациентами и СМИ, считающими, что врачебная ошибка — это виновное деяние. Но наличие или отсутствие врачебной ошибки — не главное. Важно, чтобы в законодательстве были четкие критерии определения правомерности осуществления медицинскими работниками своих профессиональных действий. Ведь даже вина — всего лишь одно из условий наступления уголовной ответственности. Главное — доказать противоправность, и вот здесь очень большие сложности.
— Какие именно?
— В базовом законе «Об основах охраны здоровья граждан» до сих пор указано, что медицинские работники и организации должны соблюдать стандарты и порядки медпомощи. Все иные источники доказательной медицинской практики по факту выброшены за рамки правового поля. Сложившаяся клиническая практика тоже не попала в узкие рамки закона. Непонятно, к примеру, обязан, а главное — имеет ли право врач соблюдать клинические рекомендации, учебники, международные гайдлайны — руководства по лечению болезней.
— Что тогда они, эти порядки, определяют?
— «Стандарты» и «порядки» — это нормативные документы, которые утверждаются Минздравом и определяют регламент оказания медпомощи.
— Они как-то соотносятся с международными гайдлайнами?
— Никак. «Порядок оказания медпомощи» описывает профиль оказания помощи, стандарты оснащения кабинетов, штатное расписание. Есть, конечно, ряд пунктов, связанных с реальным лечением, но их можно пересчитать буквально по пальцам. «Стандарты медпомощи» тоже утверждаются приказами Минздрава. Там перечислены некоторые услуги, кратность их оказания, средние показатели. То есть как бы про медицину, но очень механистически. Если в клинических рекомендациях мы видим какую-то попытку описания процедуры оказания медпомощи, этапность диагностики, выбор методов лечения, то «Стандарты» — вообще не для этого, они созданы для подсчета себестоимости медицинских услуг.
— Почему же они сегодня являются единственными критериями качества работы медиков?
— Потому что закон буксует. Как в 2012 году были внесены два вида обязательных для исполнения документов, так это и стоит на месте. Дума бьется в попытках ввести в ранг обязательных клинические рекомендации. Но между иностранными гайдлайнами и нашими клиническими рекомендациями — колоссальная пропасть. Наши клинические рекомендации — документ, который утверждается профессиональной некоммерческой организацией. Этих организаций — тьма, по тому же нашему базовому закону сегодня разрабатывать и утверждать клинические рекомендации имеет право каждая медицинская ассоциация. А они, по задумке законодателя, должны стать обязательными для неопределенного круга лиц. Но это противоречит основам законодательных принципов, так как акты профессиональных некоммерческих организаций не создают правовых норм. Рекомендации эти никем не стандартизированы, и сегодня врач может, условно говоря, оказаться между двумя правильными клиническими рекомендациями.
— Давайте вернемся к предложениям СК об изменениях Уголовного кодекса, в первую очередь к статье 124.1 «Ненадлежащее оказание медпомощи». Одним из самых ярких, как мне кажется, примеров правоприменительной практики может стать беременность и роды. Гибель плода — тема, которая сегодня всех волнует. Международная ассоциация акушеров-гинекологов FIGO давно признала неразвивающуюся беременность мировой эпидемией, причины которой неясны («Огонек писал об этом в № 36 за 2018 год), но количество дел, возбуждаемых против врачей в связи с гибелью плода, растет день ото дня.
— Если раньше потеря беременности ввиду ненадлежащего оказания медпомощи квалифицировалась по части 2 статьи 118 как причинение тяжкого вреда здоровью матери по неосторожности, то по предложению СК это будет квалифицироваться статьей 124.1 как ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее гибель плода. В первом случае максимальный срок лишения свободы — до года, а если будет принята новая редакция, врач может быть лишен свободы уже на срок до 2 лет. При этом женщина, потерявшая беременность ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи, и раньше имела механизм защиты своих прав. Просто ситуация квалифицировалась исключительно как причинение тяжкого вреда ей самой, а не плоду.
— То есть сегодня предложено сделать субъектом права сам плод?
— Именно, причем субъектом или объектом — тоже неясно. Сегодня с юридической точки зрения будущая мать и ее плод неразделимы. Наделить плод какими-либо правами до момента его рождения невозможно, потому что по Конституции любые неотчуждаемые права и свободы появляются у человека с момента рождения, в том числе и право на жизнь. И внесение такого изменения в УК противоречит базовым принципам Конституции.
— Как сегодня вообще законодательно закреплено рождение ребенка?
— Согласно критериям Минздрава (приказ 1687-н), ребенок считается рожденным при соблюдении одновременно трех критериев: рождение после 22 недель беременности, вес больше 500 граммов, рост более 25 см, если речь не идет о многоплодной беременности. Если параметры ребенка меньше указанных, то медицинским критериям рождения он начнет соответствовать только на 7-е сутки после появления на свет. Получается, что ребенок, который родился на «нормальной» 23-й неделе беременности, но с весом 480 граммов, из-за этих недостающих 20 граммов юридически не будет признан рожденным. А если он умрет на 6-е сутки, даже набрав недостающий вес, то тоже будет считаться неродившимся.
— Какие последствия это влечет для матери?
— Материальные: она не сможет претендовать на получение материнского капитала. Но здесь есть и другие проблемы. Первая — нужно ли оказывать реанимационную помощь, если это неродившийся человек? Естественно, врачи ее оказывают, но если посмотреть на это чисто формально — могли бы этого не делать, человека-то юридически нет. Из этой проблемы вытекает вторая — как и за что медицинская организация будет получать оплату от государства?
— То есть помощь оказана, а объекта этой помощи официально не существует.
— Именно. Кроме этого, есть понятия «живорождение» и «мертворождение». У нас оба они привязаны к сроку беременности, весу и антропометрическим данным. При этом везде постулируется, что наше законодательство соответствует критериям ВОЗ. Но это не так! Мы проанализировали международные определения и пришли к выводу, что ВОЗ действительно говорит о весе, о неделях беременности, но только для статистического учета, а ни в коей мере для определения факта рождения.
— А какова позиция ВОЗ? Дышит — значит родился?
— Именно. И неважно, на каком сроке это произошло, какого веса ребенок — это отдано на откуп национальному законодательству. В Америке регистрируются дети с весом в 350 граммов, в Австралии — 400 граммов. К тому же у нас признаки живорождения перечислены через запятую: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины — можно трактовать это так, что для признания ребенка живым необходимо наличие их всех. А по критериям ВОЗ факт живорождения определяет наличие даже одного из них. То есть, очевидно, когда международные нормы интегрировались с нашими, лингвоюридическая экспертиза вообще не проводилась.
— Дает ли женщине предлагаемая СК формулировка статей закона больше прав?
— Нет. Это дает только одно — возможность жестче наказать медработника. В принципе, поведение пациентов в таких случаях всегда имеет два мотива — желание получить денежную компенсацию и «отомстить», наказав, а лучше всего — посадив врача.
— Как на эту ситуацию влияет юридическая неопределенность понятия «плод»?
— Понятие «плод» по медицинским критериям вводится с 9-й недели беременности, до 9-й — это эмбрион. Именно по этому критерию Следственный комитет предложил ввести наказание за причинение гибели плоду с 9-й недели. При этом здесь опять серьезная неувязка: по нашему закону женщина до 11 недель беременности имеет право ее прервать по своему желанию, без всяких медицинских показателей. То есть в период с 9-й по 11-ю неделю она может лишить плод жизни сознательно и не понесет никакого наказания. А медик, совершивший то же самое по неосторожности, будет наказан. Совершенно непонятен интерес СК именно к медработникам. Ведь не было же предложено одновременно внести понятие «плод», например, в статью 105 «Убийство» либо в иные составы преступления. Почему нужно делать плод объектом охраны только тогда, когда ему причиняется вред руками врачей?
— Поясните эту разницу в правоприменительной практике на примере других профессий.
— Например, водитель автобуса не справился с управлением и совершил аварию. В автобусе ехала беременная женщина, в результате аварии беременность прервалась — плод погиб. Водитель будет привлечен к ответственности по части 2 статьи 118 за причинение тяжкого вреда женщине по неосторожности при ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей, то есть в этом случае плод не будет являться отдельным субъектом права, и водитель получит наказание в виде лишения свободы сроком до 1 года. А медика, причинившего вред по неосторожности при исполнении профессиональных обязанностей, будут судить по новой статье 124.1, и ему грозит до 2 лет.
— Отразится ли законодательная несуразица вокруг плода на практике абортов?
— Врачи просто будут бояться делать аборты, потому что критерии «ненадлежащности» оказания медпомощи в нашей стране совершенно размыты. Это к разговору о порядках, стандартах и клинических рекомендациях — у нас ни одна судмедэкспертиза не носит бесспорного характера. Эксперты ведь находятся в такой же ситуации, как врачи: неясно, на какие источники норм следует опираться. Я уже не говорю о том, что есть закон 73 «О государственной судебной экспертной деятельности», гласящий, что заключение эксперта должно быть доказательно и проверяемо, то есть его может проверить любой человек, в том числе не обладающий специальными знаниями, потому что там должны быть указаны источники, на основании которых эксперт делает выводы. Но в 95 процентах случаев эксперты не дают точечных ссылок на нормативный или какой-то иной акт, эти выводы доказывающий. Наша экспертиза давно превратилась в поле для субъективных оценок.
— Как в такой ситуации вообще возможно оказание пренатальной, да и любой медицинской помощи?
— В этом-то и вопрос. Речь не об абортах — врачи в принципе будут бояться прикасаться к плоду. Ставится под удар, например, важнейшая область медицины — фетальная хирургия, проведение внутриутробных операций на плоде. Это шанс для многих детей рождаться без очень серьезных изъянов, которые могут превратиться в пожизненные патологии. Например, Spina bifida — порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами спинного мозга. Сегодня это оперируется внутриутробно, ребенок появляется на свет здоровым. А если дать ему родиться с этим дефектом, он будет инвалидом всю жизнь. В России фетальная хирургия только зарождается, и такая инициатива СК для нее просто губительна. Вообще, я опасаюсь, что врачи начнут массово уходить — на профессиональных медицинских форумах сегодня об уголовной ответственности говорят больше, чем о медицине.
— При этом пациентское сообщество должно, казалось бы, приветствовать инициативы СК. Вы же сами сказали — люди хотят получить компенсацию и отомстить врачу, а новая редакция уголовных статей помогает это сделать.
— Пациенты должны понимать, что ужесточение наказания врачей приведет к стагнации медицины.
Хорошие врачи, воспитанные на международных гайдлайнах, не уйдут из профессии — у них за спиной большая карьера, они не мыслят себе жизни без этой стези. Но это очень узкая прослойка. А врачи рядовые, не плохие, нет, просто те, кому за 50–60 лет, кто не находится на передовой современной медицины, но тем не менее имеет десятки лет опыта, на ком держится массовое здравоохранение, вот они начнут уходить. Не меньше обеспокоена и медицинская молодежь. Я общаюсь с огромным контингентом врачей и постоянно слышу: «Не могу больше. Вчера посадили того, сегодня обвинили этого, завтра буду я». Ужесточение законов вынудит медицинские организации создавать колоссальную линию юридической обороны, тратить на это средства и ресурсы, а главное — относиться к пациентам все более формально, опасаясь любых нестандартных решений, соблюдая в первую очередь протокол и не видя за ним живого человека.
— Потому что любое неформальное решение — это законодательный риск.
— Конечно. Вспомните фильм «Аритмия». Уже давно многие врачи скорой помощи, да и не только — анестезиологи, реаниматологи, нейрохирурги, работающие в по-настоящему оперативном режиме,— говорят: «Да, мы часто рискуем, понимая, что это единственный шанс спасти человеку жизнь». Я иду сегодня в Думу с докладом о первой помощи. Это еще одна зона риска для медиков, когда, с одной стороны, они связаны клятвой Гиппократа — она же клятва врача, прописанная в нашем Федеральном законе, с другой стороны, оказываясь в ситуации, требующей медицинского вмешательства: когда кому-то рядом становится плохо в самолете, поезде, в любом общественном месте — они формально не имеют права помогать.
— То есть крик «Есть среди пассажиров врач?!» побуждает к незаконным действиям?
— Да. Вне стен медицинской организации медицинскую помощь может оказывать только бригада скорой. А любой другой человек, включая врача, имеет право оказывать только первую помощь. Но что входит в это понятие? Приказ Минздрава четко перечисляет состояния, при которых она оказывается, и набор действий, которые могут быть произведены. Эти правила одинаковы для спасателей, пожарных, водителей и иных категорий лиц без медицинского образования. То есть врач, имея арсенал профессиональных знаний, почти неизбежно выйдет за эти рамки. К примеру, там описано оказание первой помощи при анафилактическом шоке, когда человек без сознания. А если он в сознании — оказание ему первой помощи на месте незаконно.
— Но врачи ведь, простите, плюют на эти указания и все равно помогают?
— Естественно. В том числе и потому, что могут быть наказаны по статье 124 «Неоказание помощи больному» или по статье 125 «Оставление в опасности». Сейчас Дума вышла с инициативой о расширении понятия «первая помощь» путем выделения двух блоков: простая первая помощь, которую могут и должны оказывать пожарные, водители и подобные категории лиц, и более «медицинская», которую смогут оказывать врачи. Ведь сегодня, к примеру, в рамках первой помощи нельзя вводить никакие инъекции. То есть уколоть обезболивающее человеку в состоянии болевого шока — незаконно. Даже у сотрудников МЧС в стандартных укладках нет обезболивающих препаратов.
— То есть существует масса гораздо более важных и срочных вопросов регулирования «медицинского» законодательства, чем ужесточение наказаний медикам…
— Вот именно. Вместо того чтобы искать новый механизм наказания врача за ненадлежащим образом оказанную помощь, необходимо четко определить критерии «надлежащности» и «ненадлежащности» — именно это должно заботить даже сам Следственный комитет, который занимается раскрытиями так называемых ятрогенных преступлений. Его также должен заботить один из наиболее проблемных вопросов — определение причинно-следственной связи. Пока не доказана прямая связь между действием врача и смертью или тяжкими последствиями для пациента, не может быть собран состав преступления. У нас существует колоссальный брак законодательной, следственной и судебной практики. Наверное, больше половины уголовных дел идут в суд без доказанной причинно-следственной связи, даже без доказанной формы вины.
— Хотелось бы, чтобы в результате нашего разговора не только медики, но и представители пациентского сообщества, а это потенциально каждый из нас, могли составить ясное представление об инициативе Следственного комитета.
— Она однозначно вредна по целому ряду своих последствий: уход медиков из профессии, формальное отношение врача к больному, взлет количества пациентских дел,— часто необъективных,— повышение их «раскрываемости», и так весьма условной. Ведь та же статья 238 по делу Мисюриной была использована без доказанной умышленной формы вины. Пациентское и врачебное сообщества в идеале должны как-то объединить усилия, выстроить коммуникацию с законодателем, добиваться терминологической ясности — это в общих интересах.
— Но вы же понимаете, что оценка медицинских случаев пациентами или их близкими всегда окрашена в первую очередь эмоционально.
— Да. Тем не менее всем, включая пациентов, важно понимать базовые юридические основы медицины. Заключаются они в том, что существуют формально определенные исходы заболевания. Их ровно пять: выздоровление, улучшение, отсутствие изменений, ухудшение и смерть. Эти пять исходов априори никак не говорят о качестве оказания медпомощи. Да, к сожалению, люди умирают, но это всего лишь один из по определению возможных исходов заболевания. А пациенты считают, что такой исход — прямое следствие небезопасной или некачественно оказанной медицинской помощи, не понимая, что прежде всего должна быть доказана противоправность действий врача.