Метод повышения

В 2019 года федеральный фонд ОМС (ФОМС), который прежде мог лишь рекомендовать вносить изменения в террпрограммы, получил право контроля над деятельностью региональных фондов ОМС. Введен принцип «двух ключей»: регион утверждает разработанную им программу территориальных госгарантий в Федеральном фонде ОМС, а затем у руководителя департамента здравоохранения региона. Ожидается, что это прекратит массовое занижение тарифов ОМС в регионах и будет способствовать повышению качества и доступности медпомощи.

Финансовые проблемы, накопившиеся в системе ОМС за четверть века ее существования, будут решать путем централизации системы. Уже с нынешнего года ОМС окажется под контролем федерального центра — это необходимо для ликвидации многомиллиардного дефицита территориальных программ.

Система ОМС, в которой застрахованы 146,4 млн человек (61,4 млн работающих и 85 млн неработающих граждан, данные за апрель 2017 года), выглядит устойчивой. Рост бюджета ОМС обеспечен ростом поступлений страховых вносов. Объем средств ФОМС с каждым годом увеличивается: в 2018 году он составлял около 2 трлн руб., в 2019 году плановый прирост составил 11%, или более чем 200 млрд руб. С 2013 года базовая программа ОМС является бездефицитной. В 2018 году в базовую программу включили два приоритетных направления: развитие медпомощи по профилю «онкология» и медицинской реабилитации. Впервые в рамках базовой программы был установлен норматив объема медпомощи по профилю «онкология» в условиях круглосуточного и дневного стационара. Дорогостоящая высокотехнологичная медпомощь (ВМП) продолжает «погружаться» в ОМС: в 2013 году ее получили 505 человек, в 2018-м — больше 1 млн. В прошлом году был учтен перевод шести методов лечения в перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, с финансовым обеспечением в размере 734,4 млн руб.

С 2019 года в базовую программу ОМС переведены виды ВМП, которые ранее не были в нее включены: стентирование коронарных артерий и эндопротезирование тазобедренных суставов. Этот тренд является одним из поводов для частных клиник подключиться к системе ОМС — сейчас в ней работают более 9 тыс. медорганизаций и 43 страховые компании. В Минздраве считают, что тарифы на услуги в системе ОМС экономически привлекательны для бизнеса, ведь число частных структур, которые работают в ОМС, с каждым годом растет. Если в 2013 году из 8059 медорганизаций, вовлеченных в систему ОМС, лишь 1029 представляли частный сектор, то к 2018 году из 9145 их было уже 2782.

С 2013 года система ОМС перешла на одноканальное финансирование с последующим внедрением единой тарифной политики — в частности, был введен единый подушевой финансовый норматив базовой программы ОМС. Однако до сих пор Минздраву не удалось из 85 региональных разрозненных программ ОМС выстроить четко работающий финансовый механизм.

Может быть, потому, что общую картину в 2018 году по-прежнему портили регионы: территориальные программы госгарантий были существенно недофинансированы. В Минздраве такое положение дел назвали не иначе как «самой большой финансовой бедой». За шесть лет внедрения единого подушевого норматива базовой программы ОМС, которая покрывает более 90% объема оказываемой населению медпомощи, его размеры тоже заметно выросли. Средние подушевые нормативы финансирования базовой программы за счет бюджета ОМС в 2018 году составляли 10,8 тыс. руб.— во столько государство оценивало среднестатистическое лечение одного среднестатистического застрахованного в ОМС пациента.

Однако регионы при формировании своих территориальных программ госгарантий (с учетом подушевого норматива, численности населения и коэффициента дифференциации) стараются сэкономить и формируют программы исходя из своих понятий и цифр, пренебрегая тем, что в норматив они должны были заложить в прошлом году 3,5 тыс. руб. из своего бюджета в расчете на одного жителя. Или еще хуже: занижают цифры уже после утверждения тарифных соглашений. Например, в Дагестане, Ингушетии, Астраханской, Калининградской и Тамбовской областях власти платили вдвое меньше — менее 1,6 тыс. руб., а в Республике Марий Эл нашли только 983,2 руб. из положенных 3,5 тыс. руб. По данным Счетной палаты, 52 региона в 2018 году установили подушевой норматив финансирования ниже значения, утвержденного правительством. В результате тарифы были занижены, дефицит террпрограмм ОМС за 2018 год составил более 65 млрд руб. Помимо низкой финансовой дисциплины террфонды пренебрегали точностью подсчетов в своих тарифных соглашениях (подписывали террфонд и регионы). В 2018 году лишь 18 из 85 субъектов РФ смогли предоставить тарифные соглашения, к которым у Федерального фонда ОМС (ФФОМС) не было замечаний. В Минздраве отмечали, что нарушения в террфондах выявляют, но повлиять на них не могут: наложение штрафов на террфонды только ухудшило бы положение людей, получающих медуслуги в системе ОМС.

С 2019 года ФФОМС, который мог раньше только рекомендовать вносить изменения в территориальные программы, получил новую компетенцию — фактически контролера за деятельностью региональных фондов. Введен принцип «двух ключей»: теперь регион в течение пяти дней утверждает разработанную им программу территориальных госгарантий в Федеральном фонде ОМС, а затем у руководителя департамента здравоохранения региона. В ФФОМС и Минздраве считают, что такой контроль над тарифными соглашениями субъектов РФ не даст занижать тарифы по ОМС в регионах, более того, позволит повысить качество и доступность медпомощи.

Впрочем, претензий к системе ОМС по-прежнему немало: уже много лет говорится о ее неэффективности, о декларативности ее страховых принципов и об отсутствии реальных страховых механизмов. Однако более существенных изменений в системе ОМС, чем выстраивание жесткой вертикали и дальнейшая корректировка содержания программ, в ближайшем будущем не предвидится. Пока же страховые компании и власти с удовольствием подсчитывают число страховых представителей и составляют отчеты о том, что этот институт в прошлом году заработал в полную силу.

Дарья Николаева