«Это такое лечение, где нет таблеток, а есть межчеловеческое взаимодействие»

В Петербурге в галерее «Третье место» проходит выставка работ пациентов психиатрической клиники: «Искусство "Пряжки". От арт-терапии к выставке». Название восходит к народному наименованию Психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца — «Пряжка», творчество пациентов которой и представлено в экспозиции. Тут есть и произведения изобразительного искусства, и изделия из папье-маше, и авторские куклы. Выставка завершится аукционом, средства от которого пойдут на поддержку студий арт-терапии в больнице. Спецкор «Ъ» Ольга Алленова поговорила с главным врачом больницы Андреем Отмаховым о том, имеют ли терапевтический эффект творческие занятия для людей с психическими заболеваниями и может ли творчество рассматриваться как профилактика нарушений психики.

«Творчество больных и творчество здоровых — это все равно творчество»

— Почему арт-терапия важна в лечении?

— С классической медицинской точки зрения утверждать, что творчество имеет доказанный терапевтический эффект в психиатрии,— достаточно смело. В психиатрии поиск терапевтического воздействия искусства, творческого самовыражения происходил, можно сказать, интуитивно.

— То есть доказательной базы эффективности творческой деятельности у пациентов не существует?

— Да, непосредственная взаимосвязь улучшения состояния в результате творческой деятельности не найдена, но тем не менее эта деятельность поощряется практически в каждой психиатрической организации. Я лично не знаю медицинских психиатрических учреждений, которые не прибегают к такому виду деятельности, как творчество.

— Как же так — в лечении используют искусство и творчество, хотя с медицинской точки зрения эффект не доказан?

— Ну вот у человека поднялась температура, ты ему дал аспирин,— у него температура снизилась. Тут мы видим прямое воздействие аспирина на состояние человека. Или антибиотики начал давать пациенту, у него через неделю инфекция прошла. Это тоже понятное действие препарата. С искусством такого нет, его воздействие на состояние человека не выражается в чем-то настолько конкретном, чтобы это можно было измерить. Но мы понимаем, что человек, изливая эмоции в своей деятельности через искусство, испытывает определенное облегчение. Иначе он бы к этому не стремился. И, поскольку творчество пациентов так и не стало доказанным способом лечения, мы в творчестве больных видим не только (и не столько) лечебный эффект, сколько гуманистический.

Возможность творческого самовыражения для наших пациентов, на мой взгляд, это в первую очередь проявление гуманистического подхода.

Ведь медицина — первоначально гуманистическая. Поэтому и реализуется это практически везде.

Люди хотят творить — и здоровые, и больные. Здоровым, может быть, это реализовать чуть легче, больным — сложнее. И мы всего лишь предоставляем для них такую возможность и видим, что им становится лучше,— может быть, от того, что они просто использовали этот шанс, а может быть, от того, что они выразили что-то важное. Гуманистический подход в медицине никто не отменял. Бездушная машина, дающая таблетки, не заменит врача.

— Но гуманистический подход не про лечение, а просто про жизнь...

— Да, и жизнь человека в больнице должна быть достойной. Есть люди неизлечимо больные, но это же не значит, что их не надо лечить. Им нельзя помочь выздороветь, но можно помочь достойно дожить.

Хосписы — это чистый гуманизм.

Искусство, творчество тоже про качество жизни. Они дают пациенту возможность дополнительного самовыражения, чтобы отразить какие-то его переживания. Ролло Мэй, экзистенциальный психолог, говорил, что творчество — это процесс взаимодействия личности с окружающим миром. Мне хотелось бы думать, что во время творческого процесса здоровая часть личности прорывается через те переживания, в которые ее погрузила болезнь. И в этой борьбе, в этом поиске выхода в окружающий мир есть терапевтический процесс.

— А может, наоборот, в этом творческом процессе болезнь прорывается через здоровую личность? Ведь некоторые работы, например маски из папье-маше, производят жутковатое впечатление.

— Творчество как борьба за здоровую часть личности — это идеалистический взгляд. Мне бы хотелось это так видеть. На самом деле больная часть личности в этом процессе наверняка тоже взаимодействует со здоровой, и поэтому, конечно же, в работах пациентов можно найти и отзвуки их переживаний, отзвуки их болезни. Некоторые образы достаточно насыщены болезненными переживаниями, в них находит отражение какая-то больная часть личности. Но мы не можем определить это наверняка.

В то же время творчество больных и творчество здоровых, творчество художников или пациентов — это все равно творчество, и не имеет значения, насколько человек болен, насколько здоров, потому что мы говорим о той части человеческого потенциала, которая требует выхода на бумагу, в стихи, в маски, в куклы. Болезнь при этом не является определяющей. И воздействие на болезнь в данной ситуации, на мой взгляд, тоже не является определяющим.

«У нас нет задачи производить шедевры»

— Ваши пациенты занимаются творчеством добровольно или это обязательная часть лечения?

— Это, конечно же, та деятельность, в которой пациент участвует только добровольно. Есть часть пациентов, которые не хотят этим заниматься, им это не нужно.

— Как пациенты реагируют на то, что их работы представлены на выставке?

— Наши сотрудники говорят, что это вдохновляет пациентов. Выставка для них — возможность увидеть себя в этом мире немножко по-новому. Признание, что они нужны, их работы оценили, их увидели и услышали. Некоторые стали чаще приходить в изобразительную студию для того, чтобы подготовиться к выставке. Для них это дополнительный стимул, и это очень важно в лечении.

— Кто и как отбирает работы пациентов для выставки?

— Мы привлекаем специалистов. Они отсматривают большое количество работ, которые накопились в творческих студиях. В 2009 году, когда я работал еще в Больнице имени Кащенко (там большая студия изобразительного искусства), туда приезжал Михаил Шемякин и отбирал работы, которые потом вошли в альбом.

— Пациенты обязаны оставлять работы в студии или могут забрать их домой?

— Конечно, при желании забирают домой. Но количество работ у нас неуклонно растет, то есть большинство все-таки оставляет свои произведения в больнице. Люди приходят, рисуют, определить художественную ценность их работ никто сразу не может, у нас ведь нет штатных специалистов, профессионально разбирающихся в искусстве.

Вообще, если говорить о выставке, то, по сути, для нас это своего рода побочный продукт.

Мы лечим пациентов. Если творчество им помогает — прекрасно. Если потом пришли специалисты и сказали: «Вау!» — мы очень радуемся. Но мы не художники, мы не продюсеры. У нас нет задачи производить шедевры и потом их продавать.

— После выставки будет аукцион, на котором можно купить работы пациентов, он пройдет впервые? Как вы думаете, эти экспонаты будут проданы?

— Насколько я знаю, да, впервые. И я бы сам поборолся на аукционе за какие-то работы, они прекрасные. Я их увидел только здесь, на открытии, и они меня впечатлили.

— Ваши пациенты — не профессиональные художники. Кто учит их рисунку, композиции? Кто помогает подобрать правильно материалы?

— Наш подход реализуется так: если вы хотите свободно творить, пожалуйста, вот вам карандаши, фломастеры, кисть, краски, бумага. Если вы хотите обсудить, поговорить, научиться,— то у нас есть специалисты для этого, поможем. То есть мы отталкиваемся от желания пациента.

— А что это за специалисты?

— Как правило, этим занимаются люди, которые сами увлечены искусством, для них это не пустой звук. Есть такие учреждения, как Больница имени Кащенко в Петербурге, там этим занимаются с пациентами профессиональные художники. В Больнице Святого Николая Чудотворца это психолог и увлеченный творчеством специалист. Прелесть в том, что они взаимодействуют с пациентами по-другому, не как медики.

— То есть видят человека, а не диагноз?

— Да, конечно. Они апеллируют к здоровой части личности, пробуждают ее. И самое главное — это люди неравнодушные, они хотят помогать другим.

«Творческая терапия — это определенный этап терапевтического воздействия на пациента»

— Как появилась идея сделать выставку работ пациентов?

— Ну за это большое спасибо основателям «Третьего места» Ольге Звагольской и Дмитрию Гачко. Они обратили внимание на то, что у нас в больнице есть творческая терапия, и предложили организовать выставку. К слову, арт-терапия в нашей больнице — это не только изобразительное искусство. У нас есть студии лепки, рисования, кукольная студия. Еще одна часть нашей арт-терапии — это театральные постановки. С нами сотрудничает Творческий центр Андрея Носкова, они работают по гранту, создают театральные постановки, в которых как актеры участвуют наши пациенты.

— Спектакли ставят на территории больницы?

— Да. И это тоже искусство. В театральной деятельности применяется технология психодрамы, она терапевтическая, пациенты проживают эти драмы, они переносят свои конфликты с внешним миром в роли, делают какие-то выводы для себя.

Причем пациенты у нас достаточно тяжелые, совершившие общественно опасные деяния и признанные невменяемыми, они не могут выйти за пределы больницы без решения суда. Зачастую их криминальный опыт связан с насилием в отношении других людей. Они были освобождены от наказания, потому что правонарушение было обусловлено именно болезнью. Они проходят лечение, а, после того как выходят из болезненного состояния, у них может заново сформироваться понимание того, что они совершили. И это осознание способно вызвать острые переживания. Вовлечение в театральную деятельность, где они могут прожить еще какую-то другую жизнь, посмотреть на себя со стороны, очень здорово позволяет им произвести переоценку, испытать новые эмоции, сделать выводы. И при этом мы не можем просчитать воздействие творчества на их психику, это невозможно определить даже психометрическими шкалами.

— Почему тогда вы считаете, что им это творчество помогает?

— Ну прежде всего на основании самоотчетов, то есть сами пациенты так говорят своим врачам. К тому же в процессе лечения меняется взаимодействие между пациентом и врачом. И специалист тоже видит и чувствует перемены в своем больном. Также мы ориентируемся на мнение родственников, которые приходят к пациентам, получаем от них обратную связь. И в целом — на мнения людей, которые так или иначе взаимодействуют с больными. Например, на актеров, режиссеров, которые работают с пациентом. То есть, изучая мнения разных людей вокруг пациента, мы как бы создаем объемные портреты. Участие в творческой студии мы вписываем в историю болезни. И вносим эту информацию в медицинский акт, который предоставляется в суд.

— Как свидетельство чего?

— Как показатель динамики, вовлеченности. Если пациент согласился или продолжал участвовать в творческой студии, то это показывает его способность взаимодействовать с достаточно большим количеством людей. А вот отказ от участия может быть расценен — подчеркиваю, необязательно, но может быть расценен — как недостаточная коммуникативная способность.

— Но ведь человек может быть настолько раздавлен осознанием совершенного им преступления, что он вообще ничего не хочет, он может находиться в депрессии…

— Да, ему может быть нужна другая помощь на сегодняшний день, а вовсе не арт-терапия. Может быть, ему пока еще не до взаимодействия с другими людьми, ему нужно достичь какого-то более стабильного внутреннего состояния. Творческая терапия — это определенный этап медицинского, терапевтического воздействия на пациента, когда острота переживания ушла, медикаментозный этап отходит на второй план, и мы можем что-то придумать для пациента — как реабилитацию, как лечебную физкультуру. Когда у человека пневмония, его же никто не погонит на физические нагрузки, это сделают, только когда острый этап болезни прошел.

— Творческая терапия — это не лечение, а реабилитация?

— Сейчас это называется психосоциальным лечением. Это такое лечение, где нет таблеток, а есть межчеловеческое взаимодействие — взаимодействие с психотерапевтом, с психологом, со специалистом по социальной работе, с человеком, занимающимся искусством, с волонтерами, которые приходят и проводят театральные постановки в больнице. Это же тоже терапевтический процесс.

— Есть ли болезни, при которых творчество не показано?

— Тяжелые психические расстройства, разрушающие личность. Они, конечно, делают невозможным занятие искусством, творчеством. Например, деменция, особенно тяжелая выраженная форма деменции, при которой происходит распад психической деятельности. Или тяжелые формы шизофрении, протекающие с выраженным эмоциональным переживанием, психозом. Или та шизофрения, которая уже привела к распаду личности.

— То есть занятие творчеством подразумевает сохранность личности пациента?

— Да. Если та часть личности, которая проявляется через искусство, сохранена, то творчество будет помогать пациенту. А если она разрушилась под влиянием болезни, то тут терапия творчеством не поможет. Если личность разрушена, то у человека нет потребности самовыражаться.

— При депрессиях, посттравматических расстройствах полезна арт-терапия?

— Да, конечно, если она помогает выразить человеку свои переживания. И депрессия, и пережитый стресс, и вообще сам факт осознания у себя какого-то психического расстройства могут быть достаточно травматичными. Так часто бывает у людей, которые вдруг заболели. Человек, столкнувшись с тем, что перестал быть таким, каким он был раньше, может только поэтому испытывать стресс, переживания, а значит, и ощутить потребность в выражении этих чувств, которые бывает сложно вербализовать.

— У вас были пациенты, которых творчество излечило?

— Есть пациенты, которые, попадая в психиатрическую больницу не в первый раз и зная, что у нас есть изобразительная студия, просятся туда, даже, может быть, не выйдя до конца из острых переживаний. И мы предоставляем им такую возможность, потому что речь идет о потребности человека. Дальше это взаимодействие человека с окружающим миром может выражаться в разных формах. Я видел, как пациент, который рвался в студию, просто сидел перед листом бумаги, вроде бы ничего не делая, погруженный в свои переживания. Не знаю, что с ним происходило — он просто обдумывал рисунок или что-то переживал, но уверен, что это было ему необходимо. Через какое-то время он начинал рисовать, получался какой-то образ, пациент был то доволен, то недоволен, это его творческий путь и, возможно, путь к выздоровлению.

«Творчество может быть профилактикой, чтобы плохие эмоции не накапливались»

— Есть мнение: у некоторых творческих людей настолько тонкая душевная конструкция, что они не выдерживают столкновений с этим миром, ломаются, попадают в психиатрию. И что среди людей с психическими нарушениями творческих людей может быть больше, чем среди здоровых. Что вы об этом думаете?

— Не могу сказать про соотношение больных и здоровых, но, действительно, есть люди, которые чувствуют тоньше и острее, чем другие. Мы все очень разные. Если у человека есть надрыв, потребность, побуждающая к проявлению своих эмоций, нужно дать ему технику, чтобы он смог себя выразить. Самовыражение очень важно для человека. Если нет возможности себя выразить, то его состояние может усугубляться.

— А можно ли рассматривать арт-терапию и в целом творчество как профилактику психиатрических нарушений?

— Думаю, да. Есть такое понятие, как накопленное переживание,— эмоция, которая не находит выхода. Творчество может быть и способом выплеска этой эмоций, и профилактикой от накопления. То есть это один из вариантов психологической защиты.

Кому-то надо в спортзал сходить и там избавиться от своих переживаний, а для кого-то более приемлемо что-то нарисовать, стихи написать, выразить в этом свои эмоции. В литературе много замечательных поэтов, которые через стихи делились своими переживаниями.

— А у вас в больнице пациенты пишут стихи?

— Пишут. Но конечно, нет такого, чтобы люди приходили куда-то и по расписанию занимались этим. Бывает, что пациенты выпускают сборники стихов. Я не могу сказать, что это частый опыт творческого самовыражения — он, наверное, самый сложный из всех существующих.

Человек может быть склонен к какому-то виду творчества, и надо постараться помочь ему выразиться. Вот это основа нашей врачебной задачи — помочь человеку найти контакт между внутренним миром и внешним.

— Вы не считали, какой процент выздоровления у тех, кто занимается творчеством, и у тех, кто не занимается?

— Нет, и это был бы, наверное, не совсем корректный показатель, потому что в психиатрическом стационаре проходит лечение совершенно незначительная часть людей, страдающих психическими расстройствами. Те, кто попадает в стационар,— обычно самые тяжелые. Кажется, в 2013 году было проведено исследование в Москве, которое показало, что лишь 9% психиатрических пациентов проходят лечение в стационарах. Остальные лечатся амбулаторно.

— Но, если человек живет дома, он пьет таблетки,— и в целом это все. Психотерапевта немногие могут себе позволить. Творчество — тоже.

— Ну, скажем, у них меньше вариантов получить такую помощь от медицинских работников. Врачебное сопровождение необходимо как раз вот в более сложных случаях, когда человек не справляется при помощи таблеток и амбулаторных видов помощи.

Почему мы развиваем арт-терапию в больнице? Потому что у человека, который хочет рисовать в стационаре, нет с собой красок,— и мы ему их предоставляем.

Дома он знает, где взять бумагу, ручку, карандаши. При психоневрологических диспансерах тоже есть творческие студии. Но может быть, пациенты мало знают об арт-терапии и ее эффекте.

«Психиатрия меняется вместе с обществом»

— Сколько пациентов у вас в больнице?

— 850.

— Есть ли такие, кто живет в больнице постоянно?

— Нет, все-таки задача психиатрического стационара — привести человека к такому стабильному состоянию, в котором он может был возвращен в социум. Иногда на это уходит много времени, иногда — очень много. Еще есть вариант, когда человека переводим в учреждение социальной защиты.

— В ПНИ?

— Да. В психоневрологическом интернате менее стесненные условия, можно свободно выходить из здания. У человека должна быть возможность реализовать себя, в стационаре таких возможностей меньше, чем в учреждениях социальной защиты. Все-таки в психиатрической больнице оказывается помощь при тяжелых, острых состояниях.

— Сколько ваших пациентов занимаются творчеством?

— В наши студии в день приходит около 60 человек, занимаясь несколько раз в неделю. В целом примерно 100 пациентов вовлечены в арт-терапию.

— Больница носит имя Николая Чудотворца. У вас какие-то особые отношения с РПЦ?

— Нет, это историческое название. До 1872 года на месте больницы было исправительное учреждение, по тем временам достаточно передовое, для людей с асоциальным поведением. В нем были библиотека и домовая церковь Святого Николая Чудотворца. В тот момент как раз зарождалась психиатрия — в Медико-хирургической академии Петербурга, ныне Военно-медицинской академии, ее начали преподавать в 1857 году как самостоятельную науку.

Исправительный дом был открыт в 1842 году. И когда стало ясно, что не все люди в этом учреждении ведут себя осознанно, психиатры, ученики Ивана Балинского, основателя кафедры психиатрии, стали приходить в исправительный дом и работать с пациентами. Для таких пациентов начали выделять койки. Сначала три, потом шесть, потом десять. А к 1872 году на месте исправительного дома открыли больницу, назвали ее по наименованию домовой церкви. В советские годы это была Психиатрическая больница №2. В 1994 году на собрании трудового коллектива решили вернуть прежнее историческое название.

Так что мы не имеем отношения к РПЦ, у нас обычное медицинское учреждение. Но конечно, к нашим пациентам регулярно приходит священник, отец Георгий, исключительный человек. Он проводит службы, обряды в домовой церкви для тех, кто об этом просит.

— Как вам кажется, психиатрия в России изменилась с советских времен? Пациент в психиатрии — это прежде всего диагноз или личность?

— Изменения происходят постепенно. Невозможно все изменить по щелчку пальцев. Но система взаимоотношений между пациентом, врачом, родственниками, обществом меняется. Я сошлюсь на слова своего коллеги, заместителем которого работал несколько лет, Олега Васильевича Лиманкина, он сказал: «Общество имеет ту психиатрию, которую заслуживает». Дело в том, что психиатрия регулируется законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Закон принимает законодательная, выбранная народом власть. Если власть говорит делать так, мы так и делаем. Еще существуют прокурорский надзор и судебный надзор.

В случае, если мы с пациентом по-разному смотрим на лечение, мы обязаны выносить этот вопрос в суд. Это я к тому, что скорость тех изменений, которые происходят в психиатрии, определяется двумя противоборствующими векторами: «свободу всем» — «всех под стражу». И в целом все это зависит от того, как общество видит проблему интеграции больных внутри себя. Мы не являемся определяющими игроками, мы всего-навсего следуем тенденциям, по которым живет общество. В то же время мы придерживаемся врачебной этики и принципа, что интересы пациента превыше всего. Когда не знаешь, как делать, действуй в интересах пациента.

Психиатрия меняется вместе с обществом, за последние 30 лет она стала другой.

Появились новые препараты, которые позволяют возвращать пациента в жизнь. Изменилось соотношение пациентов, больных шизофренией, находящихся в стационаре и дома. Раньше на 100 коек было 55 больных шизофренией, 45 больных с органическим поражением (алкоголизм, деменция, травмы). Сейчас пациентов с органическим поражением стало больше, чем больных с шизофренией. Почему? Потому что больных с шизофренией мы сейчас лечим более успешно, чем раньше, и они уже способны проходить лечение на дому и адаптироваться в обществе, что является нашей целью.

Меняются и подходы к диагностике, и подходы к лечению, в том числе к стационарному. Сам факт наличия психического расстройства не является обязательным для лечения в психиатрическом стационаре.

По закону о психиатрической помощи лечение пациента должно проводиться в наименее ограничительных условиях. И если пациент говорит, что будет лечиться амбулаторно, он имеет на это право.

И расцвет творческих студий при психиатрических стационарах пришелся как раз на последние десятилетия, когда стало меняться отношение к пациентам, когда появились разные варианты помощи, и люди, пережившие то или иное болезненное состояние, возвращаются в общество.

Ольга Алленова