Интерны-2017 — последний экзотический вымирающий вид. Чиновники решили, что на врача теперь надо учиться меньше, и упразднили интернатуру
Практиковаться хорошо на тренажерах. Но работать-то придется с живыми людьми
Фото: РИА Новости
С 2016 года интернатуру упразднил федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан". Выпускники медицинских вузов получили право работать в качестве врачей общей врачебной практики (включая и терапевтов, и педиатров, и амбулаторных стоматологов) в поликлиниках и центральных районных больницах. Теперь они быстрее смогут приступать к выполнению своих прямых обязанностей. Как в военное время — курсы в несколько месяцев и специалист готов. На практике это означает: все студенты-медики, окончившие шесть курсов и получившие диплом по специальности "Педиатрия", "Лечебное дело" и "Стоматология", на три года уходят в поликлиники. В наше многострадальное первичное звено, на самый уязвимый, передний край фронта борьбы за здоровье граждан. В те кабинеты, где решается судьба больного, где требуется множество навыков, знаний и профессионализма. Врач поликлиники обязан быть не только компетентным "стрелочником", распознающим серьезную патологию и направляющим пациента далее к специалисту или в стационар, он должен быть профессионалом-лечебником, чтобы вести больного на участке, добиваясь выздоровления или компенсации хронических заболеваний. Знать профилактику, цели и задачи лечения, уметь вовремя диагностировать угрожающую ситуацию. Студенты из районов и областей, целевики, должны будут отработать те же три года у себя в ЦРБ или поликлинике. Только после этого можно будет поступать в ординатуру и получать специализацию (от нее зависят и сроки обучения — от двух до трех и даже пяти лет).
Считается, что сокращение сроков обучения стало возможно с внедрением с 2011 года нового образовательного стандарта третьего поколения (ФГОС-3). В его основе — так называемый компетентностный подход, то есть усиленная практическая подготовка, обязательное обучение студентов-медиков определенным практическим навыкам. Оптимально — у постели больного, в вузовских клиниках. Я училась в Нижегородской медицинской академии, и для меня в этих задачах — ничего нового. У нас был предмет "Основы общего ухода за больными", "Госпитальная терапия", "Факультетская терапия" (или хирургия), клинические циклы — на базе различных больниц и отделений, с преподавателями кафедр, большинство из которых работало в тех же больницах. Но очень немногие медицинские вузы страны обеспечены такими базами. Как же готовить врачей? И вот ректор Первого МГМУ им. Сеченова Петр Глыбочко рассказывает о новациях в подготовке медиков: "...Во всем мире сейчас делается акцент на развитие симуляционного образования: отработка практических навыков на фантомах, тренажерах, симуляторах. Это дает множественную повторяемость манипуляций, работу над ошибками, не требует дополнительных допусков к больному..."
К сожалению, очень многому на тренажерах научиться нельзя. Самое главное — нельзя научиться непредсказуемости живого человеческого организма. Можно освоить технику лапароскопии, сложных хирургических манипуляций на тренажере, но это не означает, что после этого хирург встанет за операционный стол и начнет успешно оперировать больных. Все студенты-медики помнят замечательный тренажер сердечно-легочной реанимации, достославную "аннушку". Можно вновь и вновь возвращать к жизни ее многострадальное резиновое тело, но это не значит, что последующая реанимация в полевых условиях пройдет успешно. Что упавший на улице человек без дыхания и пульса, не очень чистый и красивый, в пальто, со вставной челюстью и так далее будет так же прост в обращении. И, главное, врач тут не имеет шансов "второго подхода", этот экзамен не пересдашь.
Да, отмена интернатуры может решить кадровую проблему, заткнуть дыру, но поднимет ли уровень поликлиник? Скорее всего специалист, не имевший достаточной реальной, а не виртуальной практики, больше навредит, чем поможет. Молодой врач в поликлинике вынужден работать очень быстро. Он должен сразу освоить гору бумажной работы, теперь еще и электронную систему регистрации. И учесть множество условностей реальной поликлинической работы. Потому что то, что желательно по лечению и обследованию, в нашей поликлинике не всегда можно назначать. Ограничены анализы и их количество. Бесплатно могут быть выписаны и назначены только определенные лекарства. Все эти тонкости придется освоить в одночасье и в них придется жить и работать, что не способствует развитию врача как специалиста. Времени бегать в соседний кабинет, даже если там сидит расположенный советовать опытный доктор, будет крайне мало. Надо приходить и работать. Смогут ли?
Анна Андронова, врач-кардиолог, писатель. Нижний Новгород
Тяжесть ситуации надо уметь почувствовать, для этого опыт, приобретенный во время клинической практики, чрезвычайно важен
Откуда были мои практические знания? От работы. С первого по шестой курс я работала сначала санитаркой, потом медсестрой в реанимации кардиологического центра. У нас была дружная студенческая бригада, молодое отделение. Все можно было обсудить. Что и как делать с больным, как посадить, как повернуть, что спросить, что назначить и почему в такой дозе. Читали истории болезни, спрашивали, спорили. Освоили множество практических манипуляций и навыков. Мы были не просто помощниками, а находились при должности, на работе. Часто было тяжело — мало сна, много работы, расплывающиеся строчки в учебнике во время ночной смены, с дежурства на учебу, и наоборот. Но я никогда не пожалела, что работала. Я приобрела тогда ничем не заменимый опыт. И главный опыт — как быстро и страшно происходит все с тяжелым больным. Как необратимо. Как скоро надо действовать. Как важно уметь распознать, что состояние его ухудшилось. Тяжесть ситуации надо уметь почувствовать, для этого опыт, приобретенный во время клинической практики, чрезвычайно важен.
Большие вузовские клиники стараются дать возможность студентам и интернам такую практику получить. Ушедшая в прошлое интернатура длилась год. Обычно в понедельник у нас в ординаторской появлялась целая толпа в белых халатах: "Дети пришли". К каждому доктору прикрепляли по интерну. Мы представляли их пациентам в своих палатах, показывали наши истории болезни, листы назначений, вкратце объясняли организационные моменты. Во вторник приходило уже в два раза меньше обучающихся. Куда-то они рассасывались. Оставались те, кто хочет стать врачом. Попадались очень заинтересованные, дотошные, задающие вопросы, вникающие во все процессы. В нашем бешеном ритме ежедневной работы трудно найти время, чтобы еще и учить кого-то бесплатно, но каждый год приходит несколько человек таких интернов, которых учить хочется. И несколько человек таких, которые приходят только подписать дневник интерна,— для допуска к экзамену.
Нужна ли такая интернатура? Да, конечно! И более того, нужна более длительная, сама суть ее должна быть изменена — больше ответственности, больше прав, зарплата, которая не потребует подработки для выживания. Все должно быть направлено на приобретение профессии. Включенная в зарплату и предусмотренная графиком работы нагрузка на врача-наставника в клинике. Грамотные терапевты и педиатры для поликлиник, прошедшие огонь и воду в крупных многопрофильных больницах. Конкуренция, честная оценка навыков и уровня квалификации. Качественная медицинская помощь населению возможна, только если эту помощь оказывает профессионал. И выучить его надо, как положено.