В бюджетных планах Минфина на 2015-2017 годы появилось предложение, которое может концептуально изменить схему работы системы обязательного медицинского страхования в России. Для закрытия будущей "дыры" системы медстраха предложено сделать полис ОМС частично платным для части неработающего взрослого населения — прежде всего для 15-30 млн занятых в неформальном секторе и 5 млн студентов. Сумма доплаты за полис (280 руб. в месяц) пока невелика, и возврат к политически проблемной теме, скорее всего, нужен правительству для возобновления дискуссии о возможном повышении страховых платежей на ОМС в 2017-2018 годы.
Министр финансов РФ Антон Силуанов (второй слева) предлагает заместителю председателя правительства РФ Ольге Голодец (слева) переложить часть расходов на ОМС на самих неработающих граждан
Фото: РИА НОВОСТИ
Инициатива введения соплатежа в системе ОМС для части граждан включена в проект "Основных направлений бюджетной политики на 2015-2017 годы". Этот проект, предварительно обсуждавшийся на заседании правительства 3 июля (см. "Ъ" от 4 июля), в конце минувшей недели был опубликован Минфином. "Ъ" уже писал о предложенном этим документом повышении платежей на ОМС с высоких зарплат — через взимание тарифа в 5,1% не с 624 тыс. руб. в год, а со всего фонда заработной платы работника (см. "Ъ" от 4 июля). Социальный блок правительства тогда отказался комментировать это предложение, явно связанное с будущей "дырой" в размере более 400 млрд руб. в год, возникающей в бюджетах системы ОМС в результате реализации майских указов Владимира Путина и завершения программы техперевооружения государственного сектора здравоохранения.
Как выяснилось, в дополнение к росту тарифа у Минфина есть и другая, более революционная идея — введение денежных платежей за полисы ОМС для большой части неработающих граждан. Напомним, сейчас платежи в систему ОМС за легально трудоустроенных работников вносят работодатели, расходы территориальных фондов ОМС на оплату услуг медучреждений за неработающих граждан возмещают региональные бюджеты. Минфин же предлагает часть расходов переложить на самих неработающих граждан — введя для них соплатеж в размере 18% от полного тарифа ОМС. Платить его предлагается всем лицам старше 18 лет, не имеющим официального места работы, включая студентов, неработающих матерей с детьми в возрасте до трех лет и опекунов престарелых и инвалидов. Исключение предлагается сделать только для неработающих пенсионеров, детей и зарегистрированных безработных. По данным Росстата, работа в неформальном секторе является основной для 12 млн россиян (17% экономически активного населения). Впрочем, вице-премьер РФ Ольга Голодец в 2013 году оценивала размер "тени" на рынке труда в 40-45%, что соответствует 30-34 млн работников. Официальная статистика оценивает число студентов в РФ в 5 млн человек.
Полный тариф ОМС в 2015 году составит 18,9 тыс. руб.— таким образом, размер соплатежа по услугам ОМС может быть равен 3,4 тыс. руб. в год, или около 280 руб. в месяц. Впрочем, в документе Минфина не указана дата предполагаемого введения соплатежа, который как принцип обсуждается в Белом доме еще с 2010 года. Не указан и механизм его взимания — судя по всему, это будет заботой страховых медицинских компаний. В силу этого рассчитать возможное сокращение расходов системы ОМС из-за новации не представляется возможным — в любом случае речь идет о десятках миллиардов рублей в год.
Представитель вице-премьера Ольги Голодец отказался комментировать тему соплатежа. По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ-ВШЭ Ларисы Попович, "из предложения Минфина пока неясно, как ведомство предлагает реализовывать свое, в целом разумное, предложение в существующем правовом поле, чем обоснован размер соплатежа и как определить, кто из владельцев новых полисов ОМС должен начать доплаты, а кто может этого не делать". Она отметила, что в полисах нет отметки об актуальном статусе застрахованного — сегодня он работает, а завтра уже нет. Значит, неясно, какое число людей может быть отнесено к категории плательщиков. Глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский настроен более категорично. По его мнению, предложение Минфина противоречит статье Конституции о праве граждан на бесплатную медпомощь.
Идея соплатежа наименее платежеспособной части клиентов системы ОМС выглядит не столько работоспособной идеей, сколько приглашением правительству вернуться к обсуждению принципов реформы здравоохранения. Идея соплатежа требует от страховых компаний развертывания сети сбора этих сумм по всей РФ (учитывая сельскую безработицу, это сильно увеличит их расходы) и может привести к появлению в России крупной части населения, отказавшегося от услуг государственного здравоохранения. С некоторым допущением, инициатива Минфина создаст социальную проблему, аналогичную той, которую президент США Барак Обама решал в 2012 году "продавливанием" программы Obamacare для беднейших слоев населения, которые не готовы или не в состоянии платить за медуслуги в принципе.
Поясним, что "смежная" инициатива Минфина — обложение страховыми взносами в систему ОМС всего размера зарплат — заведомо лишает государственное здравоохранение страхового характера, ведь размер платежей при снятии порога будет теоретически неограничен, а госгарантии по объемам медпомощи фиксированы. Сочетание двух нововведений открывает в перспективе возможности для обсуждения других видов соплатежей в ОМС. Напомним, за пределами России они используются не столько для обеспечения сбалансированности системы напрямую, сколько как регулятор объема фактически потребляемых услуг в здравоохранении — с такими идеями в 2012 году выступали специалисты ВШЭ.
Впрочем, даже без этого обсуждение фактической платности здравоохранения для неработающей молодежи и занятых в теневом секторе политически будет крайне сложным — оно неизбежно затронет вопрос о смысле п. 1 ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей бесплатное оказание медпомощи во всем госздравоохранении. Очевидно, Минфину и социальному блоку столь радикальные предложения нужны в первую очередь для того, чтобы вернуть правительство к обсуждению увеличения страховых взносов в действующей системе ОМС с 2017-2018 годов.